Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 05.02.2024 N 14

"Приложение N 3
к Порядку определения объема и условия
предоставления субсидии из областного
бюджета областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
имеющим в своей структуре подразделения,
оказывающие специализированную паллиативную
медицинскую помощь, на оснащение
(переоснащение, дооснащение) медицинскими
изделиями, в том числе предназначенными
для поддержания функций, органов и систем
организма человека, предоставляемыми
для использования на дому

Форма

Начальнику Департамента
здравоохранения Томской области

Заявка
на перечисление субсидии на оснащение (дооснащение, переоснащение) медицинскими изделиями, в том числе предназначенными для поддержания функций, органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому, в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи

по соглашению от ________________ 20__ года N

________________________________________________________

(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ	Объем субсидии, рублей

Аналитический код субсидии__________________

Приложение на ___ листах:

1. *____________________________;

2. *____________________________.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии из областного бюджета областным государственным бюджетным и автономным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, имеющим в своей структуре подразделения, оказывающие специализированную паллиативную медицинскую помощь, на оснащение (переоснащение, дооснащение) медицинскими изделиями, в том числе предназначенными для поддержания функций, органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому.

Руководитель организации	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Руководитель финансово-экономической службы	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Главный бухгалтер	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"