Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 05.02.2024 N 14

"Приложение N 6
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного
бюджета областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на приобретение автомобилей в соответствии
со стандартом оснащения отделения выездной
патронажной паллиативной медицинской
помощи взрослым и легковых автомашин
в соответствии со стандартом оснащения
отделения выездной патронажной
паллиативной медицинской помощи детям

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на приобретение автомобилей в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым и легковых автомашин в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

по соглашению от ______________ 20__ года N ___

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Приобретение автомобилей в медицинские организации в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым и легковых автомашин в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям в срок до 31 декабря текущего финансового года	Количество единиц приобретенного автомобильного транспорта в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь

Руководитель организации	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Руководитель финансово-экономической службы	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Главный бухгалтер	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"

Исполнитель (ФИО, номер телефона)"