Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 05.02.2024 N 14

"Приложение N 5
к Порядку определения объема и условия
предоставления субсидии из областного
бюджета областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
имеющим в своей структуре подразделения,
оказывающие специализированную паллиативную
медицинскую помощь, на оснащение
(переоснащение, дооснащение) медицинскими
изделиями, в том числе предназначенными
для поддержания функций, органов и систем
организма человека, предоставляемыми
для использования на дому

Форма

Отчет
о достижении значения результата предоставления субсидии на оснащение (дооснащение, переоснащение) медицинскими изделиями, в том числе предназначенными для поддержания функций, органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому, в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

по соглашению от ____________ 20__ года N ____

Наименование субсидии	Значение результата предоставления субсидии (показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
		Плановое значение (количество единиц)	Фактическое значение (количество единиц)
Субсидия на оснащение (дооснащение, переоснащение) медицинскими изделиями, в том числе предназначенными для поддержания функций, органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому, в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи	Количество единиц приобретенных медицинских изделий в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи
	Количество пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, обеспеченных медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому

Руководитель организации	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Руководитель финансово-экономической службы	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Главный бухгалтер	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"

Исполнитель (ФИО, номер телефона)"