Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 05.02.2024 N 14

"Приложение N 6
к Порядку определения объема и условия
предоставления субсидии из областного
бюджета областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
имеющим в своей структуре подразделения,
оказывающие специализированную паллиативную
медицинскую помощь, на оснащение
(переоснащение, дооснащение) медицинскими
изделиями, в том числе предназначенными
для поддержания функций, органов и систем
организма человека, предоставляемыми
для использования на дому

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на оснащение (дооснащение, переоснащение) областных государственных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области, имеющих в своей структуре подразделения, оказывающие специализированную паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями, в том числе предназначенными для поддержания функций, органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому, в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи
на ___________20__г.
________________________________________
(наименование получателя субсидии)

по соглашению от ___________ 20__ года N ___

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Оснащение (переоснащение, дооснащение) областных государственных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области, имеющих структурные подразделения, оказывающие специализированную паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, в срок до 31 декабря текущего финансового года	Количество единиц приобретенных медицинских изделий в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи
Обеспечение пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому, в соответствии со стандартами оснащения, предусмотренными Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, в срок до 31 декабря текущего финансового года	Количество пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, обеспеченных медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому

Руководитель организации	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Руководитель финансово-экономической службы	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"
Главный бухгалтер	___________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)"

Исполнитель (ФИО, номер телефона)"