Приложение N 1. Алгоритм проведения скрининговых исследований на ВИЧ-инфекцию, лабораторного подтверждения первично положительных проб в референсной лаборатории и лабораторного сопровождения лечения ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 19 декабря 2023 г. N 3072

Алгоритм проведения скрининговых исследований на ВИЧ-инфекцию, лабораторного подтверждения первично положительных проб в референсной лаборатории и лабораторного сопровождения лечения ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан

Настоящий алгоритм подготовлен в соответствии с требованиями Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. "Обеспечение качества клинических лабораторных исследований" (часть 4, правила ведения преаналитического этапа), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении правил проведения лабораторных исследований" и регулирует следующие вопросы организации скрининга на ВИЧ-инфекцию и лабораторного сопровождения лечения пациентов с ВИЧ:

- проведение скрининговых исследований в иммунодиагностических лабораториях;

- проведение референсных исследований и дальнейшее лабораторное сопровождение лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в рамках действующих стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

- использование экспресс-тестов на ВИЧ-инфекцию при экстренной госпитализации в отделения медицинских организаций независимо от профиля, обследования беременных женщин при обращении в женские консультации для постановки на учёт, пациентов с неизвестным ВИЧ-статусом при необходимости проведения инвазивных процедур при обращении за амбулаторно-поликлинической помощью, лиц, доставленных правоохранительными органами на медицинское освидетельствование (с последующим стандартным исследованием биообразца методом ИФА) и при проведении информационно-просветительских мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции;

- обеспечение ранней диагностики ВИЧ-инфекции, выполнение требований СанПиИ 3.3686-21 и повышения качества работы в медицинских организациях Республики Татарстан по сбору образцов биоматериала для скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию и лабораторных исследований в рамках стандартов медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией;

- доставки образцов биоматериала в диагностические лаборатории и оформлению сопроводительных документов в соответствии с действующими стандартами медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией из районов Республики Татарстан (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.2022 N 438н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.07.2022 N 457п "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при ВИЧ-инфекции (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" и клиническими рекомендациями;

- соблюдение установленных требований к подготовке образцов биоматериала для исследования на ВИЧ-инфекцию и сохранению надлежащего качества образцов, своевременной доставке в диагностические лаборатории, надлежащему оформлению сопроводительных документов (ГОСТ Р 53079.4-2008 "Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований, часть 4. Правила ведения преаналитического этапа", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.05.2021 N 464н, "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований";

- организации своевременного взятия и доставки в течение 24 часов от момента взятия в серологическую и молекулярно-биологическую лаборатории ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" повторных образцов крови пациентов с положительным и сомнительным результатом иммунного блоттинга, детей от ВИЧ-инфицированных матерей, лиц с положительным результатом на наличие антигена р24 (в установленные сроки);

- обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с учетом требований действующих стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций на вирусные гепатиты В и С, оппортунистические инфекции, оценки иммунного статуса в лабораториях ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" в г. Казань и его филиалов в г. г. Набережные Челны и Альметьевск в соответствии с маршрутизацией (Приложение N 2 к настоящему приказу);

- обследование ВИЧ-инфицированных пациентов, с учетом требований действующих стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций на вирусную нагрузку ВИЧ и резистентность вируса к антиретровирусным препаратам (далее APBG) на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" в г. Казань;

- формирование направлений на обследование ВИЧ-инфицированных пациентов на вирусные гепатиты В и С, оппортунистические инфекции, иммунный статус и вирусную нагрузку в автоматических информационных системах ГИС ЭЗ РТ в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований";

- внесение результатов исследований, выполненных по месту отбора биоматериала (общеклинических, биохимических и иных) медицинскими организациями, осуществляющими наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами, в медицинскую информационную систему (Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией).

1. Скрининг

а) Отбор образцов биологического материала для проведения скринингового и референсного исследований.

Лабораторному серологическому исследованию подлежит сыворотка в количестве не менее 3 мл, не содержащая примеси эритроцитов, бактериальных проростов, хилеза, гемолиза. Кровь отбирается в процедурном кабинете в вакуумные пробирки с активатором свёртывания и разделительным гелем в соответствии с инструкцией к ним. Объём полученной цельной крови должен быть не менее 6 мл.

После образования сгустка (не позднее 2 часов) проводят обязательное центрифугирование при 3 тыс. об/мин в течение 15 мин с целью отделения гелем сыворотки от сгустка.

Недопустима доставка в лабораторию гемолизированных и хилезных образцов - это увеличивает риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов и задерживает выдачу результата за счёт бракеража.

Доставка осуществляется в первичной пробирке. Пробирку не открывать! Маркировка штрих-кодом, сформированным из АИС, соблюдая правило тройной идентификации. Помимо штрих-кода пробирки нумеруют по порядку нахождения в штативе.

Промаркированные пробирки устанавливают в штативы, которые помещают в контейнер для транспортировки, помеченный знаком "Биологическая опасность" (на крышке и сбоку). Порядковые номера на пробирках должны соответствовать нумерации в общем списке и на единичных направлениях.

Транспортировка осуществляется с соблюдением температурного режима +2-+8°С.

б) Сопроводительный документ.

Лицо, ответственное в медицинской организации за отправку биоматериала составляет комплект документов, в который входят 2 экземпляра общего направления (список пациентов) и индивидуальное направление на каждого пациента.

Индивидуальные направления на скрининговые исследования на ВИЧ-инфекцию и гепатиты В и С формируются в системе АИС с присвоением индивидуального штрих-кода. При наличии в медицинской организации ПАК (программного аппаратного комплекса) направления проводятся через него с присвоением штрих-этикетки, которая наклеивается на направление и на пробирку с биоматериалом.

Все направления должны быть напечатаны без сокращений (по паспорту или иному документу, удостоверяющему личность обследуемого) и содержать в обязательном порядке:

- название медицинской организации-направителя (печать), ее адрес;

- наименование лабораторного исследования ("ВИЧ", "ВИЧ, гепатиты В и С", "гепатиты В и С", "Повтор на ВИЧ" и др.);

- порядковый номер образца сыворотки крови;

- фамилия, имя, отчество пациента полностью;

- пол;

- дата рождения полностью (число, месяц, год рождения);

- адрес места регистрации (по паспорту) и проживания с указанием района города, района республики; при направлении на обследование иностранного гражданина указывать гражданство (страну);

- место работы, учебы, детское дошкольное учреждение;

- код пациента, используемый при обследовании на ВИЧ-инфекцию и гепатиты В и С;

- вид биоматериала;

- дата и время назначения лабораторного исследования;

- дата и время взятия крови;

- диагноз основного заболевания, код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ);

- Ф.И.О. и должность медработника, назначившего лабораторное обследование.

На бланке общего направления должны быть проставлены: наименование и печать медицинской организации, ее адрес, телефон; в конце списка - фамилия (разборчиво) и подпись ответственного лица, дата отправки материала на исследование.

Комплект сопроводительных документов в файловой папке вместе с образцами сывороток крови направляется в диагностическую лабораторию. По окончании выполнения анализов и внесения результатов исследования один экземпляр общего направления остается в лаборатории, второй экземпляр с проставленными результатами исследования возвращается в медицинскую организацию, где хранится в папке у ответственного лица.

Назначения при обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов по стандартам оказания медицинской помощи и направления на экспертизу по ВИЧ-инфекции, при наличии технической возможности, формируются в электронной информационной системе (ЭИС).

в) Доставка биоматериала в лабораторию.

Образец биоматериала крови для скрининговых серологических исследований на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С должна быть доставлена в диагностическую лабораторию в кратчайшие сроки при условии хранения в специальном холодильнике при температуре +2 - +8°С. Для соблюдения температурного режима доставки оптимальным является использование сумок-холодильников и хладоэлементов. Материал принимают и регистрируют в специальном журнале и лабораторной информационной системе (далее - ЛИС).

г) Забраковка биоматериала.

В случае нарушения требований к исследуемому материалу и сопроводительной документации делается запись в лабораторном журнале бракеража, при этом исследование не проводится.

В случае поступления в лабораторию сыворотки неудовлетворительного качества или в недостаточном количестве лаборатория проставляет пометку "ПОВТОРИТЬ ЗАБОР КРОВИ" (ПЗК). При получении результата: "повторить забор крови на ВИЧ" в медицинской организации проводится повторный забор крови у пациента в кратчайшие сроки, не менее 6 мл цельной крови в пробирку с разделительным гелем и, после центрифугирования на 3000 об/мин в течение 15 минут, отправляется в иммунодиагностическую лабораторию, сделавшую запрос.

Повторные образцы направляются в лабораторию отдельно от общей партии сывороток и сопровождаются своим комплектом документов (два общих списка и единичным направлением) с пометкой "Повтор на ВИЧ".

2. Обследование ВИЧ-инфицированных пациенток согласно действующим стандартам медицинской помощи проводится:

- оценка иммунного статуса методом проточной цитометрии и оппортунистические заболевания методом ИФА- в лабораториях ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" и его филиалов в гг. Казань, Набережные Челны, Альметьевск в соответствии с закреплением районов Республики Татарстан (Приложение N 3 к настоящему приказу);

- оценка вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, определение резистентности ВИЧ к АРВП методом секвенирования по Сэнгеру, оппортунистических инфекций методом ПЦР, микробиологические исследования напрямую в лабораторию молекулярно-биологических исследований ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" г. Казань (далее ЛМБИ), муниципальные образования, закрепленные за Центром СПИД и в филиалы Центра, согласно рекомендованному закреплению (Приложение N 3 к настоящему приказу).

Кроме того, напрямую в ЛМБИ экстренно доставляются образцы биоматериала:

- с первично положительными значениями результатов по ВИЧ,

- детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту по ВИЧ);

- повторные от лиц с положительным результатом иммуноблота;

- повторные от лиц с сомнительным результатом иммуноблота, у которых выявлены антитела к gp 160, взятые через 2 недели после первичного забора крови;

- повторные от лиц с положительным результатом исследования на наличие антигена р24, взятые через 2 недели после первичного забора крови;

- ВИЧ-инфицированных лиц, прикрепленных к ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" г. Казани, обследуемых согласно стандартам медицинской помощи при их диспансеризации.

Общеклинические исследования, в том числе, общий анализ крови и мочи, биохимические и гемостазиологические исследования по месту жительства (кроме лиц, проживающих в г. Казань, г. Набережные Челны и г. Альметьевск, обследование которых осуществляется в подразделениях ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ").

В серологическую лабораторию ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" г. Казани доставляются напрямую экстренно (в течение двух дней) пробы крови:

- все первично положительные по ВИЧ-инфекции пробы крови;

- детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту по ВИЧ);

- повторные от лиц с положительным результатом иммуноблота;

- повторные от лиц с сомнительным результатом иммуноблота, у которых выявлены антитела к gp 160, взятые через 2 недели после первичного забора крови;

- повторные от лиц с положительным результатом исследования на наличие антигена р 24, взятые через 2 недели после первичного забора крови;

- ВИЧ-инфицированных лиц, прикрепленных к ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" г. Казани, обследуемых согласно стандартам медицинской помощи при их диспансеризации.

3. Результаты лабораторных исследований

Скрининговые лабораторные исследования должны быть проведены не позднее следующего рабочего дня с момента поступления материала в лабораторию.

Срок действия результата исследования на ВИЧ-инфекцию - 3 месяца.

При получении отрицательного результата иммуноферментного и/или хемилюминесцентного анализа результат передается из измерительного прибора, валидируется в ЛИС и передаётся в медицинскую информационную систему. В общих направлениях делаются отметки.

При получении положительного результата анализ проводится в двух повторах из того же образца сыворотки. В случае получения двух отрицательных результатов сыворотка признается отрицательной. При выявлении хотя бы одного положительного результата из двух повторных исследований в скрининговом тесте сыворотка направляется на подтверждение.

Верификация положительных в скрининге проб на ВИЧ, полученных в лабораториях Республики Татарстан, независимо от формы собственности, проводится только в референс-лаборатории ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ", при этом медицинская организация-направитель получает общее направление с пометкой "в работе по ВИЧ" (постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней").

Срок выполнения верификационных исследований на ВИЧ не позднее 5 рабочих дней от даты поступления материала. Результаты исследования вносятся в единую информационную систему и доступны для ответственных лиц медицинской организации-направителя.

В случае необходимости дополнительного экспертного исследования (недостаточного количества сыворотки для проведения экспертных исследований в полном объеме, а также в случае обнаружения антигена р24 ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота и др.) делается запрос повторного забора крови пациента, при этом пометка "ПЗК" проставляется в графе "результат исследования", в этих случаях до исследования повторной пробы обследование пациента не считается завершенным, статус пациента по ВИЧ считается неопределенным.

При положительном результате анализа на антиген p24 ВИЧ, который проводится при отрицательном или сомнительном результатах иммуноблота, необходимо повторное обследование пациента через 2, 4 и 6 недель методом иммуноблота на ВИЧ. Параллельно проводится исследование на ВИЧ-инфекцию методом ПЦР.

При сомнительном результате иммуноблота на ВИЧ пациент берется на диспансерное наблюдение с повторным обследованием для определения статуса по ВИЧ через 2 недели, 3 и 6 месяцев.

При отрицательных результатах иммуноблота и исследования на p24 выдается отрицательный результат исследования на ВИЧ.

Результаты исследований вносят в ЛИС для дальнейшей передачи в ГИС ЭЗ РТ.

4. Алгоритм первичного обследования на ВИЧ-инфекцию

5. Требования к взятию и транспортировке биологического материала (крови) для оценки состояния иммунного статуса пациентов с ВИЧ-инфекцией

Настоящие требования подготовлены в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. "Обеспечение качества клинических лабораторных исследований" (часть 4, правила ведения преаналитического этапа) и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "Определение количества CD4 Т-лимфоцитов у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), на проточном цитометре".

а) Отбор биологического материала (крови).

Кровь для мониторинга количества СД4 забирается из локтевой вены натощак в вакуумные пробирки для взятия венозной крови, содержащие антикоагулянт К2ЭДТА или К3ЭДТА (цвет крышки, в зависимости от производителя, от розового до темно-фиолетового). Объем крови не менее 4 мл.

Для исследования полного иммунного статуса кровь забирается в две пробирки: в вакуумную пробирку с активатором свертывания и разделительным гелем (цвет крышки, в зависимости от производителя, все оценки красного или желтого цветов) - для сывороточных показателей и в вакуумную пробирку с гепаринатом лития (цвет крышки, в зависимости от производителя, все оттенки зеленого) - для исследования клеточного иммунитета.

Вакуумные пробирки с антикоагулянтами, после взятия крови аккуратно переворачивают несколько раз вверх дном, чтобы кровь тщательно перемешалась для предотвращения образования сгустков и маркируют.

Кровь с антикоагулянтом до анализа хранится при температуре 18-25°C не более 48 часов.

б) Транспортировка биологического материала (крови).

Транспортировка биологического материала (крови) в первичных пробирках осуществляется при комнатной температуре (18-25°C) в соответствующих контейнерах. Избегать замораживания или перегревания образцов, т.к. нарушение температурного режима может повлиять на результаты анализов. После отбора биологического материала (крови) образцы для мониторинга количества CD-4 должны быть доставлены в лабораторию не позже 24 часов. На полный иммунный статус пробы доставляются в тот же день до 11 часов. Хранение проб не допускается.

Исследование биологического материала не будет выполнено в следующих случаях если:

- кровь гемолизирована или заморожена;

- кровь имеет видимые сгустки;

- с момента забора крови прошло больше 24 часов;

- имеется несоответствие данных на пробирке с данными в сопроводительном направлении.

6. Требования к отбору и транспортировке биологического материала (крови) для определения провирусной ДНК ВИЧ (при подтверждении диагноза) и вирусной нагрузки у пациента с ВИЧ-инфекцией

Настоящие требования подготовлены в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. "Обеспечение качества клинических лабораторных исследований" (часть 4, правила ведения преаналитического этапа).

а) Отбор биологического материала (крови).

Кровь для мониторинга вирусной нагрузки ВИЧ забирается из локтевой вены в вакуумные пробирки для взятия венозной крови, содержащие антикоагулянт К2ЭДТА или К3ЭДТА (цвет крышки, в зависимости от производителя, от розового до темно-фиолетового). Объем цельной крови не менее 6 мл.

Для определения провирусной ДНК объем цельной крови не менее 2 мл. Вакуумные пробирки для взятия венозной крови, содержащие антикоагулянт К2ЭДТА или К3ЭДТА (цвет крышки, в зависимости от производителя, от розового до темно-фиолетового). Для новорожденных и детей до 18 месяцев объем цельной крови не менее 1 мл.

Вакуумные пробирки с антикоагулянтом, после взятия крови аккуратно переворачивают несколько раз вверх дном, чтобы кровь тщательно перемешалась для предотвращения образования сгустков и маркируют (см. Приложение N 4). Кровь с антикоагулянтом до первичной обработки в лаборатории хранится при температуре 2-8°C не более 24 часов.

б) Транспортировка биологического материала (крови).

Транспортировка биологического материала (крови) осуществляется при температуре 2-8°C в соответствующих контейнерах. Избегать замораживания или перегревания образцов, т.к. нарушение температурного режима может повлиять на результаты анализов. После отбора биологического материала (крови) образцы для мониторинга вирусной нагрузки должны быть доставлены в Центр СПИД или его филиалы не позже 24 часов от момента отбора.

В те же сроки доставляются образцы крови детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, напрямую в лабораторию молекулярно-биологических исследований ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" г. Казань (дети до снятия с учета по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции по достижении ими возраста 18 месяцев) и образцы крови пациентов для подтверждения ВИЧ-статуса в случае первично положительных результатов (см. Приложение N 4).

ПРОБИРКИ НЕ ОТКРЫВАТЬ. Хранение проб не допускается.

в) Забраковка образцов биоматериала.

Исследование биологического материала не будет выполнено в следующих случаях если:

- пробирка с образцом не содержит антикоагулянта;

- кровь гемолизирована или заморожена;

- кровь имеет видимые сгустки;

- с момента забора крови прошло больше 24 часов;

- имеется несоответствие данных на пробирке с данными в сопроводительном направлении.