Приложение Д (обязательное). Форма акта о проведении промывки (продувки) трубопроводов

Приложение Д
(обязательное)

Форма акта о проведении промывки (продувки) трубопроводов

АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ

г. ___________________

___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                         должность)

представителя технического надзора заказчика ___________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                                        должность)

представителя эксплуатационной организации ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                      должность)

провела осмотр работ, выполненных ______________________________________,

                                   (наименование строительно-монтажной

                                                организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К  освидетельствованию  и  приемке  предъявлена  промывка   (продувка)

трубопроводов на участке от камеры (пикета,  шахты) N _________ до камеры

(пикета, шахты) N ________ трассы _______________________________________

                                       (наименование трубопровода)

протяженностью ________ м.

Промывка (продувка) проведена ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование среды, давление, расход)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их

                              составления)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.

Представитель строительно-монтажной организации   _______________________

                                                         (подпись)

Представитель технического надзора заказчика      _______________________

                                                         (подпись)

Представитель эксплуатационной организации        _______________________

                                                         (подпись)