Приложение 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

             СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

(адрес места жительства)

паспорт ______________________________, выданный "_____" _____________ г.

             (серия, номер)                              (дата выдачи)

_________________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный "___" ________

                                  (серия, номер)             (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

              (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности (иного документа),

                             сведения о выдавшем органе)

     даю   согласие  Администрации  городского  округа  Дубна  Московской

области  (юридический  адрес: Московская область, г. Дубна, ул. Академика

Балдина,    д. 2)   на  обработку  своих  персональных  данных  с  правом

совершения    следующих    действий:  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передача  третьим лицам), обезличивание,

блокирование,    уничтожение,   в  том  числе  с  использованием  средств

автоматизации,   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в целях предоставления Муниципальной

услуги  "Признание  молодых  семей участницами мероприятия по обеспечению

жильем молодых семей":

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей);

     7)  данные  документа  (ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9)  данные  о  приобретаемом  с  помощью  средств социальной выплаты

жилом помещении;

     10)  данные  об ипотечном жилищном кредите, который используется для

оплаты   стоимости  жилого  помещения,  приобретаемого  с  использованием

средств социальной выплаты;

     11)   номер  лицевого  счета,  открытого  в  банке,  отобранном  для

обслуживания    средств   социальных  выплат,  предоставляемых  в  рамках

мероприятия ведомственной целевой программы и Подпрограммы;

     12)  данные  имущественного  положения,  связанные  с подтверждением

наличия  у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных

средств,  достаточных  для  оплаты  расчетной (средней) стоимости жилья в

части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

     13) контактная информация;

     14)  иная  информация,  необходимая  для  участия  в  мероприятии по

обеспечению    жильем  молодых  семей  федерального  проекта  "Содействие

субъектам  Российской  Федерации  в  реализации  полномочий  по  оказанию

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами   граждан  Российской  Федерации"  и  подпрограммы  "Обеспечение

жильем   молодых  семей"  государственной  программы  Московской  области

"Жилище".

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен (а) о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    вышеобозначенных    персональных   данных  влечет  за  собой

невозможность  предоставления мне Муниципальной услуги "Признание молодых

семей участницами мероприятия по обеспечению жильем молодых семей".

________________ _________________________________ ______________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата подписи)