Приложение N 1. Форма заявления о возмещении (компенсации) расходов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 декабря 2023 г. - Постановление Мэра города Иркутска от 1 декабря 2023 г. N 031-07-59/23

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
отдельных дополнительных
мер социальной
поддержки Почетным
гражданам города
Иркутска в виде
возмещения некоторых
расходов

(с изменениями от 1 декабря 2023 г.)

        Форма заявления о возмещении (компенсации) расходов

                              Начальнику департамента здравоохранения

                              и социальной помощи населению комитета

                              по социальной политике и культуре

                              администрации города Иркутска

                              _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии))

                            Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

              гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу_______________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска

                     или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города  Иркутска или его представителя, сведения о

         дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ Почетным гражданином города Иркутска;

+-+

+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

                   гражданина города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного  гражданина  города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

           представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон _____________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от  14  декабря 2012 года

N 005-20-410681/2,  прошу  предоставить  мне (Почетному гражданину города

Иркутска,    чьи    интересы    я    представляю)   (нужное  подчеркнуть)

дополнительную  меру социальной поддержки в виде возмещения (компенсации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  своевременно  информировать  департамент здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации  города  Иркутска  (далее - Департамент) об изменении места

жительства  (места  пребывания)  и  (или)  состава семьи с представлением

подтверждающих документов.

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

возмещения (компенсации) расходов, прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить мне лично при обращении в Департамент;

+-+

+-+ направить мне по почтовому адресу: __________________________________

                                           (указать почтовый адрес)

+-+

+-+направить    через     единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  в  форме электронных документов, подписанных тем видом электронной

подписи,  который  установлен  законодательством Российской Федерации для

подписания таких документов, с использованием его личного кабинета;

+-+

+-+  передать     в    Единое  окно  муниципального  казенного учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+    передать       через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным   центром  в  соответствии  с  частью 1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

3.______________________________________________________________________.

4.______________________________________________________________________.

5.______________________________________________________________________.

6.______________________________________________________________________.

7.______________________________________________________________________.

8.______________________________________________________________________.

9.______________________________________________________________________.

10._____________________________________________________________________.

11._____________________________________________________________________.

12._____________________________________________________________________.

Дата ___________________ Подпись___________________