Приложение 10

Приложение 10

к приказу министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от 22 июня 2022 г. N 53-75-мпр

"Приложение 5

к Порядку организации работы по

заключению договоров о приемной семье

для граждан пожилого возраста и

инвалидов, проживающих на территории

Иркутской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О.заявителя

_________________________________________________________________________

                           адрес заявителя

_________________________________________________________________________

     тип,    серия,   номер  и  дата  выдачи  документа,  удостоверяющего

                         личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

     Ежемесячную  денежную  выплату  гражданину,  осуществляющему уход за

гражданином,  нуждающимся  в  социальной  помощи в соответствии с Законом

Иркутской  области  от  1  июня  2018  года N 43-ОЗ "О приемной семье для

граждан пожилого возраста и инвалидов в Иркутской области"

_________________________________________________________________________

                       (статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

     На основании договора о создании приемной семьи:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.,  дата рождения гражданина, нуждающегося в социальной помощи,

группа инвалидности (при наличии)

     Прошу  перечислять  ежемесячную  денежную  выплату в соответствии по

следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. получателя)

_________________________________________________________________________

                   наименование организации, БИК, ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

                       (на почту, расчетный счет)

Я, _____________________________________________________________________,

     ознакомлен(а)  с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  и  обязуюсь своевременно

извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ____________________                       _________________________

                                                   подпись заявителя".