Письмо Федерального государственного бюджетного учреждения "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства" от 31 января 2024 г. N 01-21/109 О направлении информационного письма по диагностике и проведению вакцинопрофилактики кори

Письмо Федерального государственного бюджетного учреждения "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства"
от 31 января 2024 г. N 01-21/109

В связи с продолжающимся резким ростом заболеваемости корью, направляю на адрес информационное письмо, подготовленное коллективом специалистов ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА по инфекционным болезням у детей и специалистов по вакцинопрофилактике.

Информационное письмо
"О диагностике и проведении вакцинопрофилактики кори"

Корь - острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию.

Характерно распространение на значительные расстояния с потоком воздуха. В 2022 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения, в 20 % случаев корь завезена с территории других государств. В 2022 году корь регистрировалась преимущественно среди детей до 18 лет, удельный вес которых составил 63,7 %, на долю взрослых пришлось 36,3 % заболевших. Эпидемический процесс кори поддерживается за счет лиц не привитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом, на долю которых приходилось 82,4 %, заболевших. В 2023 году отмечен резкий рост заболеваемости корью во всех возрастных группах, общее число заболевших корью на территории РФ превысило 10 тысяч человек.

Индекс контагиозности очень высокий, и составляет 95 - 98 %. Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубации (инкубационный период составляет от 9 дней до 21 дня), в течение продромального периода и в первые 4 суток высыпания. Вирус выделяется из организма при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и с потоком воздуха разносится на значительные расстояния, в том числе и по вентиляционным каналам, поэтому заражение возможно и при отсутствии непосредственного контакта с больным. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. С 5-х суток от появления сыпи пациент считается незаразным.

В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные специфические) и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние и поздние (развивающиеся в период пигментации). Одно из наиболее частых осложнений пневмония, нередко развивается острый средний отит, синусит, возможны осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжелым осложнением является коревой энцефалит (менингоэнцефалит), который развивается на 4 - 5 день после появления сыпи, или позже, характеризуется тяжелым течением и высоким риском неблагоприятного исхода. После перенесенной кори - коревая анергия (вторичное иммунодефицитное состояние) сохраняется длительно, до 1 месяца, что является фактором риска наслоения других вирусно-бактериальных инфекций и развития осложнений. Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Болеют взрослые и дети. Вакцинопрофилактика проводится детям и взрослым. У привитых, в случае развития заболевания, корь протекает в более легкой форме.

Диагностика кори: В соответствии с СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" от 28.01.2021 г., на этапе диагностики случаи кори подразделяются на "подозрительные", "вероятные" и "подтвержденные". "Подозрительным" считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори. "Вероятный" - случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни. "Подтвержденный" случай кори классифицированный как "подозрительный" или "вероятный", после лабораторного подтверждения диагноза.

Окончательный диагноз кори, устанавливается на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза (обязательного для кори) и (или) эпидемиологической связи с другими лабораторно подтвержденными случаями данного заболевания.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на корь (подозрительный или вероятный случай кори) провести молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки на наличие РНК вируса кори. Оптимальный срок сбора клинического материала для молекулярно-биологического исследования - в течение 3 - 5 суток после манифестации болезни или в первый день госпитализации. ПЦР наиболее эффективный метод лабораторной диагностики, который позволяет обнаружить РНК вируса кори в носо- и ротоглотке еще в инкубационном периоде, за 3 - 5 дней до появления клинических признаков заболевания (сыпи). Кроме того, молекулярно-биологическое исследование позволяет провести генотипирование возбудителя.

Лицам, имевшим контакт с больным корью, рекомендуется провести первый забор материала через 5 - 7 дней после контакта для молекулярно-биологического исследования. Для окончательного подтверждения диагноза определяется уровень специфического иммуноглобулина М, в ряде случаев иммуноглобулина G (в соответствии с СанПиН 3.3686-21).

Профилактика заболеваемости корью. Корь относится к вакциноуправляемым инфекциям. Основным методом защиты населения от кори является вакцинопрофилактика. Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять: вакцинацией и ревакцинацией против кори, детей в декретированных возрастах - не менее 95 %; вакцинацией против кори взрослых в возрасте лет 18 - 35 лет - не менее 90 %; вакцинацией против кори лиц декретированных профессий 18 - 55 лет - не менее 90 % (СанПиН 3.3686-21).

Снижение иммунной прослойки приводит к формированию вспышек заболевания.

Вакцинация против кори в Российской Федерации проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Плановая вакцинопрофилактика кори

Для проведения вакцинации против кори могут быть использованы любые вакцины, содержащие противокоревой компонент: моновакцина (живая коревая), дивакцина (живая паротитно-коревая), комбинированные вакцины (против кори, паротита и краснухи живая), независимо от возраста (но не ранее 8 - 12 мес. жизни в соответствии с Инструкцией по применению препарата), наличия поствакцинального или постинфекционного иммунитета к вирусам эпидемического паротита и/или краснухи.

Плановая вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приказ МЗ РФ N 1122н от 06.12.2021 г.): вакцинация в возрасте 12 мес, ревакцинация - в 6 лет.

Дети в возрасте от 1 года до 5 лет 11 мес 29 дней, не болевшие, непривитые против кори/ или не имеющие документального подтверждения - должны получить одну дозу противокоревой вакцины в любом возрасте после 12 мес и в возрасте 6 лет получить ревакцинацию против кори с минимальным интервалом 3 месяца после первой прививки (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 января 2022 г. N 15-2/И/2-806 "О направлении методическими рекомендациями по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок").

Дети в возрасте от 6 лет до 17 лет 11 мес 29 дней, не болевшие, непривитые против кори/ или не имеющие документального подтверждения - должны быть привиты противокоревой вакциной двукратно с минимальным интервалом 3 месяца.

Дети в возрасте 6 лет до 17 лет 11 мес 29 дней, вакцинированные однократно против кори и не болевшие корью - должны получить вторую дозу вакцины против кори с минимальным интервалом после первого введения 3 месяца.

Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют в возрасте 8 мес. (коревой вакциной культуральной живой в виде монопрепарата - см. инструкцию к препарату) и далее - в 14 - 15 мес. и 6 лет (любыми вакцинами, содержащими коревой компонент - дивакциной, тривакциной). Интервал между первой вакцинацией и повторной прививкой должен быть не менее 6 мес. (инструкция к вакцине коревой культуральной живой РУ N ЛП-N (001169)-(РГ-RU).

Взрослые от 18 до 35 лет (включительно) не болевшие, не привитые/ при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/ или перенесенной кори/ или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции - должны вакцинироваться двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад - должны получить одну дозу вакцины.

Взрослые от 36 лет до 55 лет (включительно), относящиеся к группам профессионального риска (медицинские работники и работники образовательных организаций, сотрудники, занятые в торговле, транспортном обслуживании, коммунальной и социальной сферы; работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов пункта пропуска через границу РФ), а также трудовые мигранты, беженцы, лица без определенного места жительства при отсутствии данных о выполненной ранее вакцинации/ или перенесенной кори/ или отсутствии подтверждения напряженного иммунитета к коревой инфекции - двукратно с минимальным интервалом 3 месяца; ранее однократно привитые против кори более 3-х месяцев назад должны получить одну дозу вакцины.

Дети до 8 мес., а также дети и взрослые, имеющие абсолютные противопоказания к вакцинации живыми вакцинами (Первичный иммунодефицит, злокачественные новообразования, беременность) в случае контакта с пациентам, больным корью вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с Инструкцией по применению.

Вакцинация по эпидемическим показаниям

Для иммунизации применяются вакцины, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации согласно инструкциям по их применению.

Сведения о выполненных профилактических прививках вносятся в учетные медицинские документы, на основании которых формируются формы федерального государственного наблюдения: форма N 5.

Иммунизация осуществляется в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, без ограничения возраста, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица старше 6 лет, привитые против кори однократно.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 ч с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 календарных дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям и взрослым, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5 календарного дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее - иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.

Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, дата выпуска, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.

Детям, получившим прививки в рамках Национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела к кори проводят дополнительное введение вакцины в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов (далее - ИЛП).

Учитывая возможность проведения экстренной профилактики кори с использованием у детей моновакцины (вакцина коревая культуральная живая), в качестве приоритетной в условиях эпидемиологического неблагополучия по коревой инфекции, в дальнейшем допускается проведение вакцинации против краснухи и эпидемического паротита, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2021 N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" моновакцинами (ЖПВ и против краснухи одновременно) с минимальным интервалом 1 месяц, либо комбинированной тривакциной или дивакциной (ЖПКВ) в сочетании с вакциной против краснухи с минимальным интервалом 3 месяца после монокоревой вакцины. В последнем случае, вакцинация против кори может быть засчитана в качестве плановой ревакцинации (V2) (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 14 июля 2023 г. N 15-2/И/2-12676 О направлении рекомендаций по вакцинации против кори детей разного возраста с применением моно- и поликомпонентных вакцин, 17 августа 2023).

Иммунобиологические препараты для профилактики кори, зарегистрированные в РФ

МНН	Состав	Дозировка и схема введения
Вакцина коревая культуральная живая ** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 0.5 мл/доза), инструкция по медицинскому применению РУ N ЛП-N (001169)-(РГ-RU)	Вирус кори - не менее 1000 (3,0 lg) тканевых цитопатогенных до ТЦД 50; Стабилизатор - смесь 0,04 мл водного раствора ЛС-18 * и 0,01 мл 10 % раствора желатина; Содержит остаточную (технологическую) примесь гентамицина сульфат - не более 0,5 мкг. Состав водного раствора ЛС-18: сахароза - 250 мг, лактоза - 50 мг, натрий глутаминовокислый - 37,5 мг, глицин - 25 мг, L-пролин - 25 мг, Хенкса сухая смесь с феноловым красным - 7,15 мг, вода для инъекций - до 1 мл.	Доза - 0,5 мл подкожно под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) Дети, серонегативных матерей - 8 мес. - 14 - 15 мес. - 6 лет По календарю прививок: 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках - однократно, а в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки - повторно. Дети 6 лет - 17 лет 11 мес. 29 дней и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122н от 06.12.2021, привитые однократно - вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках - двукратно с интервалом не менее 3-х мес.
Вакцина против кори, паротита и краснухи живая аттенуированная ** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 0.5 мл/доза), инструкция по медицинскому применению РУ N П N013192/01	Одна прививочная доза вакцины (0,5 мл) содержит: Действующие вещества: Вирус кори штамм (Эдмонстон-Загреб), - не менее 1000 ТЦД 50, вирус эпидемического паротита (Ленинград-Загреб) - не менее 5000 ТЦД 50, вирус краснухи (Вистар RА 27/3) - не менее 1000 ТЦД 50 смесь полуфабрикатов аттенуированных вакцин, приготовленных при раздельном культивировании вирусов кори и краснухи на диплоидных клетках человека MRC-5, и жидкого полуфабриката аттенуированной вакцины против эпидемического паротита, приготовленного при выращивании вируса на культуре клеток фибробластов куриных эмбрионов. Вспомогательные вещества: Частично гидролизованный желатин, сорбитол, L-гистидин, L-аланин, трицин, L-аргинина гидрохлорид, лактальбумина гидролизат, среда МЕМ. Технологическая примесь - неомицина В сульфат.	Доза - 0,5 мл подкожно: Детям младшего возраста (12 мес - 2 года) в верхнюю переднебоковую поверхность бедра. Детям старше 2-х лет в наружную поверхность плеча на границе между его верхней и средней третью. По календарю прививок: в 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках - однократно, далее в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки - повторно. Дети 6 лет - 17 лет 11 мес. 29 дней, и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122н от 06.12.2021, привитые однократно - вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках - двукратно с интервалом не менее 3-х мес
Вакцина паротитно-коревая культуральная живая ** (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения	Вирус паротита штамм Л-3, не менее 20000 (4.3 lg) ТЦД 50 Вирус кори - штамм Л-16, не менее 1000 (3.0 lg) тканевых цитопатогенных доз (ТЦД 50) Вспомогательные вещества: стабилизатор - смесь 0.08 мл водного раствора ЛС-18 * и 0.02 мл 10 % раствора желатина; гентамицина сульфата остаточная (технологическая) примесь - не более 0.5 мкг	0,5 мл П/к под лопатку или область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны), По календарю прививок: 12 мес. и 6 лет. Дети до 6 лет не привитые и не имеющие сведений о прививках - однократно, далее в 6 лет с интервалом не менее 3-х мес. от первой прививки - повторно. Дети 6 лет - 17 лет 11 мес. 29 дней и взрослые в соответствии с приказом МЗ РФ 1122н от 06.12.2021, привитые однократно - вторая прививка с интервалом не менее 3-х мес. после первой, не привитые и не имеющие сведений о прививках - двукратно с интервалом не менее 3-х мес
Иммуноглобулин человека нормальный ** (раствор для внутримышечного введения), инструкция по медицинскому применению РУ N ЛС-000373	Иммуноглобулин (по белку) - 0,15 г ((10 0,5)%) белковой фракции плазмы крови человека, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом при низких температурах Вспомогательные вещества Глицин (кислота аминоуксусная) - 0,03 г (2 %) вода для инъекций - до 1,5 мл.	Вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или наружную поверхность бедра однократно, с 3-месячного возраста, не болевшим корью и не вакцинированным, не позднее 4 суток после контакта с больным. Дозировку препарата детям (1,5 или 3,0 мл) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего с момента контакта с больным. При контакте со смешанными инфекциями, детям препарат вводят в объеме 3,0 мл (2 дозы).

------------------------------

^**_{- препарат входит в перечень ЖНВЛП.}

------------------------------

Главный внештатный специалист по инфекционным болезням детей МЗ РФ и ФМБА России, Президент ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, академик РАН

Ю.В. Лобзин