Приложение N 4. Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5

Форма

        Угловой штамп

военно-медицинской организации

                                   СПРАВКА

         военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы,

    контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период

   пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению

  задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период

 мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при

          возникновении вооруженных конфликтов, при проведении

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

    Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

N ______                                         "___" _________ 20___ г.

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                                Российской Федерации

заключивший с  Министерством  обороны  Российской  Федерации   контракт о

пребывании  в  добровольческом  формировании,  содействующем   выполнению

задач, возложенных на Вооруженные Силы  Российской  Федерации,  в  период

мобилизации, в период действия военного положения, в военное  время,  при

возникновении      вооруженных      конфликтов,      при       проведении

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации  (далее

- добровольческое формирование), "___" _____________  20___  г. в  период

пребывания  в  добровольческом  формировании  получил  увечье   (ранение,

травму, контузию) (проставить отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | тяжелое;

     +-+

     +-+

     | | легкое;

     +-+

_________________________________________________________________________

 (окончательный диагноз, установленный военно-медицинской (медицинской)

_________________________________________________________________________

                             организацией)

в  связи  с  чем  находился  на  лечении  с  "____" ____________ 20___ г.

по "____" ____________ 20___ г. в _______________________________________

                                     (наименование военно-медицинской

                                        (медицинской) организации)

     Справка  выдана  для  принятия  решения   о   выплате   компенсации,

предусмотренной Указом  Президента  Российской  Федерации  от  3  августа

2023 г. N 582 "О  мерах  по  обеспечению  обязательного  государственного

страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих  в

добровольческих формированиях".

                    Председатель военно-врачебной комиссии

                   _______________________________________

                      (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

                     Секретарь военно-врачебной комиссии

                   _______________________________________

                      (подпись, инициал имени, фамилия)

     Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: __________________

                                                         (не заполняется

_________________________________________________________________________

  в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными

_________________________________________________________________________

    в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр

                           военно-врачебной

_________________________________________________________________________

         экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации)

     Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ______________

_________________________________________________________________________