Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5

 

Форма

          Угловой штамп

         воинской части

     (военного комиссариата)

 

                                 СПРАВКА

      об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью

     (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в

добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период

     действия военного положения, в военное время, при возникновении

вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а

также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами

                     территории Российской Федерации

 

N ______                                         "___" _________ 20___ г.

 

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                                 Российской Федерации)

заключивший с  Министерством  обороны  Российской  Федерации   контракт о

пребывании  в  добровольческом  формировании,  содействующем   выполнению

задач, возложенных на Вооруженные Силы  Российской  Федерации,  в  период

мобилизации, в период действия военного положения, в военное  время,  при

возникновении       вооруженных      конфликтов,      при      проведении

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

Российской Федерации за пределами территории Российской  Федерации

(далее - добровольческое  формирование),  погиб  (умер) "___" ___________

20___ г. в период пребывания в добровольческом формировании.

     Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

       (указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом

_________________________________________________________________________

          по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации,

                              пребывавшего

_________________________________________________________________________

        в добровольческом формировании, материалами административного

                             расследования,

_________________________________________________________________________

       проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными

                               решениями)

     Из добровольческого формирования исключен приказом _________________

от "___" _________ 20___ г. N _____

     По факту гибели (смерти) ___________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

                                    гражданина Российской Федерации

уголовное дело __________________________________________________________

                             (возбуждалось (не возбуждалось);

_________________________________________________________________________

     если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного

                   дела и орган, принявший решение)

 

     В личном деле ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                        (умершего) гражданина Российской Федерации

значатся члены семьи*:

     супруг (супруга) __________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) ______________________________________________;

                                    (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                              (полный почтовый адрес)

     В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации  от

3  августа  2023 г.  N 582  "О   мерах   по   обеспечению   обязательного

государственного  страхования  жизни  и   здоровья   граждан   Российской

Федерации, пребывающих  в  добровольческих  формированиях"  имеются  иные

получатели компенсации: _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                        полный почтовый адрес каждого)

     Справка  выдана  для  принятия  решения   о   выплате   компенсации,

предусмотренной Указом  Президента  Российской  Федерации  от  3  августа

2023 г. N 582 "О  мерах  по  обеспечению  обязательного  государственного

страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих  в

добровольческих формированиях".

 

Должностное лицо воинской части

     (военного комиссариата)

                             ____________________________________________

                             (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.

 

------------------------------

* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.

------------------------------