Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5

 

Форма

 

                                      Командиру воинской части

                                        (военному комиссару)

                                 __________________________________

                                    наименование воинской части

                                      (военного комиссариата)

                             от ________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            заявителя)

                             проживающего (проживающей) по адресу: ______

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность:

                             серия ________ N ___________________________

                             выдан ______________________________________

                                             (кем и когда)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон _________________________

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате компенсации, предусмотренной Указом

          Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582

      "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования

          жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих

                       в добровольческих формированиях"

 

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации,  предусмотренной

Указом Президента Российской Федерации от  3  августа  2023 г.   N 582 "О

мерах по обеспечению обязательного государственного страхования  жизни  и

здоровья граждан  Российской  Федерации,  пребывающих  в  добровольческих

формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно),

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской

 Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,

_________________________________________________________________________

    содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы

 Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного

положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при

  проведении контртеррористических операций, а также при использовании

 Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской

      Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое

 формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)

в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | установлением  гражданину в период пребывания в  добровольческом

     +-+ формировании инвалидности;

     +-+

     | | установлением   гражданину  до  истечения  одного  года  со  дня

     +-+ прекращения   контракта   о   пребывании    в    добровольческом

формировании  инвалидности  вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или  заболевания,  полученных  в  период   пребывания  в  добровольческом

формировании;

     +-+

     | | получением  гражданином в период  пребывания  в  добровольческом

     +-+ формировании увечья (ранения, травмы, контузии);

     +-+

     | | гибелью   (смертью)   гражданина   в   период    пребывания    в

     +-+ добровольческом формировании ___________________________________

                                       (родственное отношение к погибшему

                                                 (умершему)

________________________________________________________________________;

         гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)

     +-+

     | | смертью  гражданина до истечения  одного года со дня прекращения

     +-+ контракта   о   пребывании   в   добровольческом   формировании,

наступившей   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,   контузии)   или

заболевания,   полученных   в   период  пребывания   в    добровольческом

формировании ____________________________________________________________

                               (родственное отношение

_________________________________________________________________________

     к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество

                             (при наличии)

     +-+

     | | Ранее выплату   компенсации   в   связи   с   указанным  случаем

     +-+ (проставить отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | получал (получала);

     +-+

     Заявление от "___" ________ 20___ г.;

     дата получения компенсации "___" ________ 20___ г.;

     размер компенсации ______ руб.;

     +-+

     | | не получал (получала).

     +-+

     Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:

     наименование банка _________________________________________________

     номер лицевого счета _______________________________________________

     корреспондентский счет банка _______________________________________

     БИК ______________ ИНН ____________________ КПП ____________________

     В соответствии с пунктом 8 Указа ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

   гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)

отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в  соответствии

с федеральными законами  и  (или)  иными  нормативными  правовыми  актами

Российской Федерации.

     Мне   разъяснено,   что   при   наступлении       страховых случаев,

предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  2  Указа,  компенсация

выплачивается  лицам,  указанным  в  пункте  3  Указа,  в    равных долях

пропорционально их количеству.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___" ____________ 20___ г.

 

                                   ______________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

 

     В личном деле ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                                  (умершего) гражданина

значатся члены семьи*:

     супруг (супруга) __________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) ______________________________________________;

                                    (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                              (полный почтовый адрес)

     Имеются иные  получатели  компенсации  в  соответствии  с  пунктом 3

Указа: __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                     полный почтовый адрес каждого)

 

Должностное лицо воинской части

     (военного комиссариата)

                             ____________________________________________

                             (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.

 

------------------------------

* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.

------------------------------