Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5

Форма

          Угловой штамп

         воинской части

     (военного комиссариата)

                                   СПРАВКА

          об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с

   установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в

добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период

     действия военного положения, в военное время, при возникновении

вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а

также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами

 территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот

                период увечья (ранения, травмы, контузии)

N ______                                         "___" _________ 20___ г.

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                                 Российской Федерации

заключивший (заключившему) с Министерством обороны  Российской  Федерации

контракт  о  пребывании  в  добровольческом  формировании,  содействующем

выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в

период мобилизации, в  период  действия  военного  положения,  в  военное

время,  при  возникновении   вооруженных   конфликтов,   при   проведении

контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил

Российской Федерации за пределами  территории Российской Федерации (далее

- добровольческое формирование), "___" __________  20___  г.  (проставить

отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | получил ____________________ увечье (ранение, травму, контузию).

     +-+           тяжелое / легкое

_________________________________________________________________________

     (указываются подробные обстоятельства получения увечья (ранения,

                            травмы, контузии)

_________________________________________________________________________

     по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам

         проверки органов следствия (дознания) или решения суда)

     По факту получения  увечья (ранения, травмы, контузии)  в  отношении

_________________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)

уголовное дело __________________________________________________________

                (возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,

_________________________________________________________________________

        то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,

                          принявший решение)

     +-+

     | | установлена инвалидность ___ группы.

     +-+

_________________________________________________________________________

   (указываются обстоятельства и причина инвалидности в соответствии со

                                справкой,

_________________________________________________________________________

        выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

     Справка  выдана  для  принятия  решения   о   выплате   компенсации,

предусмотренной Указом  Президента  Российской  Федерации  от  3  августа

2023 г. N 582 "О  мерах  по  обеспечению  обязательного  государственного

страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих  в

добровольческих формированиях".

Должностное лицо воинской части

     (военного комиссариата)

                             ____________________________________________

                             (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.