Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Приложение 1
к Порядку предоставления, приостановления,
возобновления, прекращения выплаты
ежемесячной денежной компенсации расходов
на оплату найма жилых помещений
медицинским работникам

                            Руководителю   медицинской   организации

                            ________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

                            от _____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                            ________________________________________

                                   (должность, место работы)

                            Паспорт _______________________________,

                                            (серия, номер)

                            выдан __________________________________

                                            (кем, когда)

                            ________________________________________

                                     место жительства (регистрации):

                            телефон: _______________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Прошу предоставить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию расходов

на оплату найма жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выплату компенсации прошу производить через (указать):

отделение федеральной почтовой связи:

____________________________________________________________________

                         (указать почтовый адрес)

российскую кредитную организацию:

____________________________________________________________________

                         (указать реквизиты счета)

Члены семьи (при наличии):

супруга                                                     (супруг)

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выдан __________________________________,

"____" ________________ _____ года,

дети:

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан ____________

____________________________________________________________________

"____" ________________ _____ года,

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан ____________

____________________________________________________________________

"____" ________________ _____ года,

родители гражданина:

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выдан ___________________________________

____________________________________________________________________

"____" ________________ _____ года,

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выдан ___________________________________

____________________________________________________________________

"____" ________________ _____ года,

родители супруга (супруги):

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выдан ___________________________________

____________________________________________________________________

"____" ________________ _____ года,

___________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выдан ___________________________________

"____" ________________ _____ года.

Совместно проживающие  со  мной члены  семьи  имеют (не имеют) право

на получение компенсации расходов на оплату  найма жилого  помещения

(нужное подчеркнуть).

Уведомление о принятом решении о предоставлении компенсации  (отказе

в  предоставлении   компенсации),   а   также   о   приостановлении,

возобновлении   и   прекращении   предоставления   компенсации прошу

направить (указать):

1) на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ___________

____________________________________________________________________

2) по электронной почте ____________________________________________

С    условиями   выплаты   компенсации,   основаниями   и   порядком

приостановления,     возобновления    предоставления    компенсации,

основаниями   и   порядком   прекращения  предоставления компенсации

в рамках Порядка ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

______________ __________________ __________________________________

    (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)