Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 09.01.2024 г. N ЕД-7-11/1@

Форма по КНД 1175018

               СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

                            за ____ год от __.__.____

1. Сведения о налоговом агенте

Код по ОКТМО(1) ________ Телефон _______ ИНН(2) __________ КПП(3) _____________

Налоговый агент _________________

Форма реорганизации (ликвидация) (код) _____

ИНН(2)/КПП(3) реорганизованной организации ____________/___________

2. Сведения о физическом лице - получателе дохода

ИНН(2) _______________

Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество(4) _________________

Статус налогоплательщика ____ Дата рождения __.__.____ Гражданство (код страны) ___

Код документа, удостоверяющего личность: ____ Серия и номер документа ____________

3.  Доходы, облагаемые по ставке _____ %

Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета		Месяц	Код дохода	Сумма дохода	Код вычета	Сумма вычета

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета	Код вычета	Сумма вычета

5. Общая сумма дохода и сумма налога

Общая сумма дохода		Налоговая база
Сумма налога исчисленная		Сумма фиксированных авансовых платежей
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету		Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве
Сумма налога удержанная		Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога

Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

___________________________________________________    __________________

     налоговый агент (фамилия, имя, отчество(4))             (подпись)

------------------------------

¹ - указывается код соответствующего муниципального образования;

² - указывается индивидуальный номер налогоплательщика;

³ - указывается код причины постановки на учет;

⁴ - отчество указывается при наличии.