Приложение 9. Особенности применения способов оплаты отдельных случаев оказания медицинской помощи

Приложение 9

к тарифному соглашению

в сфере обязательного медицинского

страхования на территории

Ставропольского края

от 26 января 2024 года

Особенности применения способов оплаты отдельных случаев оказания медицинской помощи

1. Принципы оплаты медицинской помощи

1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной согласно территориальной программе ОМС на территории Ставропольского края, осуществляется в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи средствами ОМС, тарифным соглашением, иными утвержденными в установленном порядке нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в сфере ОМС, а также в соответствии с условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

1.2. Тарифное соглашение является неотъемлемой частью заключенных медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и фондом договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.3. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, производится по тарифам, установленным тарифным соглашением, в пределах плановых объемов медицинской помощи в расчете на календарный год.

Тарифы применяются с даты, определенной тарифным соглашением (далее - дата введения тарифов), и действуют в течение финансового года. При введении в течение финансового года новых тарифов ранее действовавшие тарифы не подлежат применению.

Тарифы применяются в соответствии с правилами, установленными тарифным соглашением. При формировании стоимости случая оказания медицинской помощи применяются тарифы, действующие на момент окончания лечения.

1.4. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи. В целях распределения объемов учитываются информация и предложения участников ОМС, в том числе медицинских организаций, сформированные посредством единого информационного ресурса, организованного фондом, а также результаты оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи.

1.5. Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных Территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

1.6. Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС медицинские организации самостоятельно регулируют выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе способом установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, и длительности ожидания плановой медицинской помощи, установленной Территориальной программой.

1.7. Оплата медицинской помощи производится на основании предъявленных медицинскими организациями счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по ОМС, сформированных в соответствии с установленными требованиями:

страховыми медицинскими организациями в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 N 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";

фондом на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по ОМС, предъявляемых медицинскими организациями в фонд:

1) в случае прекращения (расторжения) в установленном порядке договора о финансовом обеспечении ОМС, при этом в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" фонд оплачивает медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным страховой медицинской организацией, с которой прекращен (расторгнут) договор о финансовом обеспечении ОМС на основании условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, до момента выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, но не более двух месяцев;

2) в рамках межтерриториальных расчетов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, в рамках базовой программы ОМС, при этом проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется фондом.

1.8. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями или фондом с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в соответствии с Порядком контроля, на основании реестров счетов и счетов на оплату, предъявленных медицинскими организациями, в сроки и на условиях, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.9. Медико-экономический контроль превышения размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи проводится ежемесячно.

При этом превышение объема финансового обеспечения определяется исходя из доли от установленных медицинской организации объемов финансового обеспечения нарастающим итогом с начала финансового года (согласно таблице 1), за исключением следующих случаев, медико-экономический контроль превышения распределенного объема которых проводится исходя из годового объема финансового обеспечения соответствующей медицинской помощи:

1) проведения первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения и отдельных категорий детского населения;

2) углубленной диспансеризации;

3) диспансеризации репродуктивного возраста для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

4) профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения.

Таблица 1

Доля от установленного объема финансового обеспечения, подлежащая оплате за расчетный период

Расчетный период	%
за январь	8,33
за январь - февраль	16,66
за январь - март	25,00
за январь - апрель	33,33
за январь - май	46,67
за январь - июнь	55,00
за январь - июль	61,50
за январь - август	68,00
за январь - сентябрь	75,00
за январь - октябрь	83,33
за январь - ноябрь	91,66
за январь - декабрь	100,00

1.10. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Ставропольского края лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по видам, условиям и формам, включенным в базовую программу ОМС, способами и по тарифам, действующим на территории Ставропольского края.

1.11. Счета, принятые к оплате, формируются в информационной системе фонда и направляются плательщикам на основании предъявленных медицинскими организациями к оплате счетов и реестров счетов и результатов медико-экономического контроля. Медицинская организация не позднее одного рабочего дня после получения обеспечивает подписание и загрузку в информационную систему фонда заключения по результатам медико-экономического контроля. При несогласии с результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинская организация формирует и направляет в фонд и (или) в страховую медицинскую организацию протокол разногласий по правилам, установленным Порядком контроля.

1.12. Регламент информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утверждается фондом.

2. Особенности применения ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

2.1. При оплате медицинской помощи по тарифу ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации в реестры счетов на оплату медицинской помощи ОМС в обязательном порядке включаются все единицы объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по установленным тарифам.

2.2. Информация об оказанной в амбулаторных условиях медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по ФДПн и нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации, формируется и предоставляется плательщику отдельным реестром счетов.

2.3. По тарифу ФДПн оплачивается оказанная медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц, первичная врачебная, доврачебная и специализированная медико-санитарная помощь, указанная в пункте 2.1.1 тарифного соглашения, застрахованным на территории Ставропольского края лицам, на основании данных регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц по состоянию на первое число отчетного месяца.

2.4. До момента реализации застрахованным лицом права на выбор медицинской организации и врача (фельдшера), оказывающего первичную медико-санитарную помощь, прикрепившимися для обслуживания считаются застрахованные лица, проживающие на обслуживаемом участке и находящиеся на медицинском обслуживании врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером.

2.5. Медицинские организации ежедневно предоставляют в информационный ресурс ТФОМС СК сведения о застрахованных лицах, подавших заявления о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при наличии - предоставляются сведения о присвоении адресов жилым объектам, расположенным на территории закрепленной зоны обслуживания, строительство которых завершено, а также информацию о предоставлении адресных элементов между врачебными участками.

3. Особенности применения тарифов посещения, обращения при оплате первичной медико-санитарной помощи

3.1. При одновременном оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по поводу различных заболеваний (состояний) врачами разных специальностей формируются два и более случая оказания медицинской помощи.

Случай лечения заболевания считается завершенным при наступлении клинического исхода (улучшение, выздоровление) и (или) организационного исхода (прекращение оказания медицинской помощи по причине госпитализации, в том числе в стационар дневного пребывания, перевод в другую медицинскую организацию, отказ от получения медицинской помощи, в том числе неявка пациента, прекращение наблюдения, вне зависимости от формы лечения).

3.2. При продолжении начатого ранее лечения в другой медицинской организации или направлении на консультацию, обследование в другую медицинскую организацию, а также при диагностическом или восстановительном лечении в другой медицинской организации, к оплате предъявляются фактически выполненные объемы медицинской помощи каждой медицинской организации по соответствующим тарифам.

3.3. При расчетах за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях как законченный случай оказания медицинской помощи по тарифу посещения оплачиваются следующие случаи однократного оказания медицинской помощи:

посещения пациентом медицинской организации в связи с заболеванием или с иной целью, кроме случаев выполнения пациенту хирургического вмешательства;

посещения пациентом медицинской организации, в связи с отказом пациента от дальнейшего лечения, в том числе в связи неявкой на повторный прием или по иным независящим от медицинской организации причинам при выполнении хирургического вмешательства;

посещения при наблюдении здоровых детей первого года жизни;

наблюдение беременных женщин;

посещения по поводу проведения прививок в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, иными нормативными документами (финансовое обеспечение приобретения иммунобиологических препаратов предоставляется за счет средств соответствующих бюджетов в соответствии с законодательством Российской Федерации).

3.4. Посещение среднего медицинского персонала подлежит оплате в случае ведения самостоятельного приема с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного.

3.5. Два и более посещения в один день к врачу (специалисту со средним медицинским образованием, ведущему самостоятельный прием) одной специальности (профиля) в одной медицинской организации предъявляются к оплате в случаях как одно посещение, кроме посещений к врачам центров здоровья или повторных посещений для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, которые предъявляются к оплате по установленному тарифным соглашением тарифу посещения.

3.6. Оплате как посещение не подлежат консультации врачами поликлиник, а также врачами региональных телемедицинских консультативных центров больных, находящихся на лечении в стационарных условиях.

Оплате как однократное посещение не подлежит первое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием в амбулаторных условиях или на дому, кроме посещений при оказании неотложной медицинской помощи, если случай лечения в связи с заболеванием продолжается.

3.7. Посещение при оказании неотложной медицинской помощи подлежит оплате в случае оказания неотложной медицинской помощи в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами, при условии организации в структуре лечебного учреждения отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации <1>.

3.8. Групповое профилактическое консультирование врачами-специалистами пациентов с хронической патологией, состоящих на диспансерном учете по соответствующему заболеванию, предъявляется к оплате по тарифу диспансерного посещения школы здоровья в порядке, установленном приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения Ставропольского края <2> и, если сопровождаются записью в первичной медицинской документации. Оказание медицинской помощи больным с сахарным диабетом в амбулаторных условиях в части ведения школ для больных сахарным диабетом осуществляется не реже одного раза в год. Медицинская помощь в рамках школ сахарного диабета оплачивается за единицу объема - посещение. Тарифы установлены в расчете на 1 пациента и на 1 занятие.

3.9. Оплата случаев диспансерного наблюдения осуществляется за комплексное посещение, включающее стоимость посещения врача, проводящего диспансерное наблюдение, а также усредненную стоимость лабораторных и диагностических исследований, в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Норматив объема медицинской помощи по диспансерному наблюдению включает в себя объемы медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам от 18 лет и старше и не включает в себя первое посещение в году, которое оплачивается в рамках профилактических осмотров. При этом выделены нормативы объема диспансерного наблюдения по поводу онкологических заболеваний, сахарного диабета, болезней системы кровообращения.

Объем медицинской помощи по диспансерному наблюдению детям включен в норматив объема медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями.

3.10. При планировании объемов медицинской помощи следует руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2019 N 302н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях".

3.11. Количество и набор необходимых диагностических и лечебных услуг, приемов лечащего врача и консультаций врачей-специалистов в обращении определяется с учетом профиля заболевания пациента и его состояния, а также согласно порядкам оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, при их отсутствии, в соответствии со сложившейся клинической практикой. При этом обращение включает не менее двух приемов лечащего врача по поводу одного заболевания.

3.12. Случай оказания медицинской помощи в связи с заболеванием предъявляется к оплате по установленному тарифным соглашением тарифу обращения в связи с заболеванием, кроме случаев однократного посещения пациентом медицинской организации.

3.13. Посещения, выполненные находящемуся на амбулаторном лечении в медицинской организации пациенту, оплате дополнительно к тарифу обращения не подлежат, кроме посещений к врачам центров здоровья.

3.14. Если при оказании первичной медико-санитарной помощи пациент направлен для лечения в амбулаторных условиях к врачу-специалисту, случай оказания медицинской помощи в связи с заболеванием предъявляется к оплате по тарифу обращения в связи с заболеванием согласно специальности врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь, и дополнительно по тарифу однократного посещения направившего врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики или фельдшера.

3.15. Если при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в один период времени пациент лечится у нескольких врачей-специалистов по поводу разных, не связанных между собой заболеваний, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу каждого выполненного обращения в связи с заболеванием согласно специальности врача-специалиста, оказавшего медицинскую помощь. В этом случае обоснованность оказания медицинской помощи в связи с заболеванием в амбулаторных условиях несколькими врачами-специалистами подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3.16. Случай оказания амбулаторной медицинской помощи пациенту при длительно текущем остром заболевании (более одного месяца) исключительно в амбулаторных условиях, при обострении хронического заболевания, при наблюдении беременных женщин с выявленной патологией как законченный случай оплачивается оказанная за истекший отчетный период медицинская помощь (ежемесячно) по тарифу обращения в связи с заболеванием при наличии двух или более посещений в отчетном месяце.

3.17. В случае однократного посещения пациентом медицинской организации в отчетном месяце, а также посещения женщиной медицинской организации при установлении диагноза беременности до постановки на учет оказанная медицинская помощь оплачивается как профилактическое посещение или прочее посещение (в зависимости от цели обращения за медицинской помощью).

3.18. Если при оказании амбулаторной медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с кодом Номенклатуры указывается код хирургического вмешательства или коды хирургических вмешательств, если их было несколько.

3.19. В число посещений, входящих в обращение в связи с заболеванием, не входят посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме.

4. Особенности применения тарифов комплексного посещения при оплате профилактического медицинского осмотра, в том числе в рамках диспансеризации определенных групп населения

4.1. Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью предъявляется к оплате по установленному тарифным соглашением тарифу комплексного посещения при условии выполнения стандарта законченного случая соответствующей диспансеризации, установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации, или ее первого этапа и при необходимости дополнительных консультаций и исследований.

4.2. Если по основаниям, установленным порядком проведения соответствующей диспансеризации, ребенку проведены дополнительные консультации и исследования, указанная медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу посещения соответствующего врача-специалиста дополнительно к тарифу комплексного посещения в связи с проведением диспансеризации.

4.3. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в приказе Министерством здравоохранения Российской Федерации, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

4.4. Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения предъявляется к оплате по правилам, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации, с учетом разъяснений Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФОМС:

1) по итогам профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в случае выполнения в течение календарного года в рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации <3> - по установленной тарифным соглашением стоимости комплексного посещения;

2) по итогам второго этапа диспансеризации в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена в ходе диспансеризации - по тарифам посещений врачей-специалистов, участвовавших в проведении диспансеризации, и оказанных медицинских услуг.

4.5. Единицей учета врачебных осмотров при проведении профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации определенных групп населения, является профилактическое посещение.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.5. Граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в течение года после заболевания вправе пройти углубленную диспансеризацию. Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по углубленной диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), предъявляется к оплате в соответствии с тарифным соглашением по тарифу комплексного посещения при условии выполнения стандарта законченного случая, включающего исследования и иные медицинские вмешательства по перечню, который приведен в таблице 5 приложения 13 тарифного соглашения. К учету принимаются медицинские услуги, проведенные не ранее 60 дней после выздоровления COVID-19. Недопустимо использование результатов исследований, проведенных во время заболевания COVID-19.

4.6. Для женщин и мужчин репродуктивного возраста поэтапно в зависимости от возрастных групп одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации организуется проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья. Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, предъявляется к оплате при условии выполнения полного комплекса медицинских услуг согласно таблице 6 приложения 13.

5. Особенности применения тарифов комплексного посещения при оплате мероприятий по профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних

5.1. Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением мероприятий по профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних предъявляется к оплате по установленному тарифным соглашением тарифу обращения при условии выполнения стандарта законченного случая соответствующего мероприятия, установленного Министерством здравоохранения Российской Федерации.

5.2. В случае, если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в приказе Министерством здравоохранения Российской Федерации, указанная медицинская организация привлекает для проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

6. Особенности применения тарифов медицинской услуги при оплате стоматологической помощи

6.1. Законченный случай оказания стоматологической помощи предъявляется к оплате как совокупная стоимость оказанных врачами-стоматологами и зубными врачами пациенту для достижения результата обращения за медицинской помощью стоматологических лечебно-диагностических услуг с указанием в реестре счетов кода выполненного посещения или обращения согласно количеству приемов. При этом необходимо учитывать, что в соответствии с приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 02.08.2023 N 01-05/707 "О внесении изменений в приложения 3, 4 и 5 к приказу министерства здравоохранения Ставропольского края от 14.11.2011 N 01-05/747 "Об утверждении рекомендуемых нормативов в учреждениях здравоохранения Ставропольского края" пересчет количества УЕТ в число врачебных посещений рекомендуется производить исходя из того, что одно посещение стоматолога включает в среднем до 4,2 УЕТ.

6.2. Для оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема следует считать посещение с профилактической и иными целями, а также обращение по поводу заболевания, стоимость которых корректируется с учетом содержащегося в нем количества УЕТ.

6.3. Стоматологическая лечебно-диагностическая услуга предъявляется к оплате в случае, если соответствующая медицинская услуга не является составляющей частью оказанной пациенту комплексной медицинской услуги - приема (осмотра, консультации) врача-стоматолога или зубного врача.

6.4. При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС учитывается соблюдение при оказании стоматологической помощи принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение или обращение.

7. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях для определения показаний к госпитализации пациентов

7.1. В случаях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях персоналом медицинских организаций или их структурных подразделений (приемных отделений стационаров) для определения показаний к госпитализации пациентам, не подлежащим госпитализации, медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу посещения в приемном отделении.

7.2. Случай оказания медицинской помощи в приемном отделении считается законченным, если пациенту, не подлежащему госпитализации, оказана необходимая медицинская помощь, причины отказа в госпитализации и оказанная медицинская помощь зафиксированы в установленном порядке. При этом минимальным набором медицинских услуг, обосновывающим предъявление случая к оплате, является осмотр дежурным врачом и проведение необходимых для постановки диагноза лабораторно-инструментальных исследований.

8. Особенности оплаты экстренной и неотложной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, персоналом больничных подразделений и подразделений скорой медицинской помощи

8.1. Экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях персоналом больничных учреждений или других медицинских организаций, или их соответствующих структурных подразделений, предоставляющих специализированную медицинскую помощь, а также ПСМП при обращении пациента, не нуждающегося в госпитализации, непосредственно на станцию скорой медицинской помощи, предъявляется к оплате по тарифу посещения при оказании неотложной помощи.

9. Особенности применения тарифов при оплате внешних медицинских услуг

9.1. Направление пациента для оказания внешних медицинских услуг, для которых тарифным соглашением предусмотрен тариф диагностической услуги, производится медицинскими организациями - заказчиками на основании направления лечащего врача, оказывающего амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, наличия медицинских показаний при невозможности оказать услугу для достижения результата обращения за медицинской помощью.

9.2. Оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями - исполнителями, производится страховыми медицинскими организациями за фактические оказанные внешние медицинские услуги в соответствии с тарифным соглашением. При этом оплате подлежат случаи оказания медицинских услуг, подтвержденные направлениями медицинских организаций - заказчиков, в пределах объемов, установленных Комиссией исполнителю.

9.3. Для обеспечения достоверности расчетов и контроля объема выполненных внешних услуг медицинские организации - заказчики ежемесячно не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляют реестры выданных направлений в медицинские организации - исполнители и в страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации и медицинские организации - заказчики ежемесячно осуществляют сверку представленных данных с реестрами счетов на оплату медицинской помощи по ОМС медицинских организаций - исполнителей.

9.4. Оплата медицинских услуг, не предусмотренных тарифным соглашением, или внешних медицинских услуг в объеме, превышающем установленный Комиссией, заказываемых в иных медицинских организациях или клинико-диагностических лабораториях при невозможности их выполнить для достижения результата обращения за медицинской помощью, производится медицинскими организациями согласно заключенным договорам (контрактам) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

10. Особенности применения тарифов медицинской услуги при оплате первичной медико-санитарной помощи

10.1. При проведении пациенту методами КТ или МРТ исследования одного органа или одной группы органов в случае необходимости продолжения исследования с усилением, услуга предъявляется к оплате как одно исследование по тарифу медицинской услуги, установленному для соответствующего исследования с усилением.

В случае проведения пациенту методами КТ или МРТ исследования одновременно нескольких внутренних органов (двух и более), принадлежащих к одной группе исследуемых органов, услуга предъявляется к оплате как одно исследование по тарифу медицинской услуги, установленному для исследуемой группы органов(за исключением проводимых исследований опорно-двигательной системы, которые предъявляются к оплате в соответствии с количеством исследуемых отделов).

10.2. При проведении пациенту прижизненного патологоанатомического исследования в амбулаторных условиях макро- и микроскопических изменении фрагментов тканей, органов используются следующие критерии учета:

при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при окраске микропрепаратов (постановке реакции, определении) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при пересмотре - описание представленного из одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала вне зависимости от объема и количества.

11. Особенности применения тарифов КСГ при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

11.1. Случай оказания первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ, а в установленных пунктом 14 приложения 9 к тарифному соглашению случаях - в доле, определенной тарифным соглашением. В случае, установленном пунктом 18 приложения 9 к тарифному соглашению, стоимость случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях формируется с учетом стоимости выполненных пациенту услуг диализа.

11.2. При соблюдении установленных Территориальной программой и тарифным соглашением требований к объему предоставляемой медицинской помощи, модели пациента, виду и методу лечения случай оказания специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по правилам, установленным пунктом 12 приложения 9 к тарифному соглашению.

11.3. Законченный случай оказания первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ при условии достижения клинического результата обращения за медицинской помощью.

11.4. В случае не достижения клинического результата обращения за медицинской помощью прерванный случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате в порядке, установленном пунктом 14 приложения 9 к тарифному соглашению.

При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указываются коды выполненных медицинских услуг согласно Номенклатуре.

11.5. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое или из одной медицинской организации в другую случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате согласно нижеуказанным правилам:

если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ с наибольшим размером оплаты;

если перевод производится из одной медицинской организации в другую, а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная в медицинской организации, направившей пациента для продолжения лечения в другую медицинскую организацию, медицинская помощь предъявляется к оплате в порядке, установленном пунктом 14 приложения 9 к тарифному соглашению для оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи.

11.6. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной и наоборот) или из одной медицинской организации в другую, кроме указанных в подпункте 11.5 приложения 9 к тарифному соглашению случаев, оба случая лечения заболевания подлежат оплате по тарифам соответствующих КСГ, если перевод обусловлен нижеследующим:

возникновением нового заболевания или состояния, входящим в другой класс МКБ 10 и не являющимся следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным;

оказанием специализированной медицинской помощи в стационарных условиях с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов для оказания ВМП, а также после оказания ему ВМП при наличии медицинских показаний;

оказанием медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара после завершения лечения по поводу заболевания для проведения медицинской реабилитации;

оказанием медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения одного случая оказания медицинской помощи;

оказанием этапного хирургического лечения при злокачественных новообразованиях, не предусматривающего выписку пациента из стационара.

11.7. При оказании первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифам двух КСГ в следующих случаях:

проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности или в отделение сестринского ухода в течение 6 дней и более (за исключением случаев, указанных в приложении 28 тарифного соглашения) с последующим родоразрешением;

проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (выставление случая только по КСГ "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)", без основной КСГ не допускается. А также, выставление случаев по двум КСГ "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1 - 3)" с пересекающимися сроками лечения не допускается).

11.8. Если при оказании первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство или применена другая медицинская технология, являющаяся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате по тарифу хирургической или комбинированной КСГ.

11.9. Отнесение случая лечения к КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры и правилами группировки КСГ, при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства или иной примененной медицинской технологии согласно Номенклатуре.

11.10. Если в течение одного случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара пациенту было выполнено несколько хирургических вмешательств (медицинских технологий), случай оказания медицинской помощи предъявляется на оплату по тарифу хирургической КСГ большей стоимости. При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указываются коды всех выполненных пациенту хирургических вмешательств и примененных при лечении медицинских технологий согласно Номенклатуре.

11.11. В случаях, предусмотренных правилами группировки КСГ, отнесение хирургического случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара к той или иной КСГ осуществляется с учетом дополнительных критериев группировки: клинического и (или) сопутствующих диагнозов, осложнения заболевания, пола и возраста пациента, длительности лечения, а также оценки состояния пациента по шкалам, примененной схемы лечения, МНН лекарственного препарата или количества дней проведения лучевой терапии, длительности непрерывного проведения искусственной вентиляции легких (комбинированная группа КСГ). При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства или иной примененной медицинской технологии согласно Номенклатуре.

11.12. Если при оказании медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство или не применялась другая медицинская технология, являющаяся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу терапевтической КСГ, а случаях, предусмотренных правилами группировки КСГ - по тарифу соответствующей комбинированной КСГ.

11.13. Отнесение случая лечения к КСГ осуществляется по правилам группировки КСГ в соответствии с кодом клинического диагноза согласно МКБ 10, при этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код МКБ 10, а также код МКБ 10 сопутствующих и других, предусмотренных форматом электронного файла реестра счетов, диагнозов при наличии таковых, а также код МКБ 10 диагноза при выписке в случае, если имело место изменение условий оказания медицинской помощи.

11.14. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но тариф хирургической КСГ, к которой подлежит отнесению случай лечения согласно настоящей части, меньше тарифа терапевтической КСГ, к которой его можно было бы отнести в соответствии с кодом МКБ 10, случай предъявляется к оплате по тарифу терапевтической КСГ (при отсутствии подлежащей применению согласно правилам группировки КСГ комбинированной КСГ). В этом случае в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код хирургического вмешательства согласно Номенклатуре.

11.15. Вышеуказанное правило отнесения случая к КСГ большей стоимости не применяется для указанных в приложении 29 тарифного соглашения комбинаций терапевтических и хирургических КСГ, при которых случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу хирургической КСГ, сформированной согласно оказанной медицинской услуге (основной классификационный критерий).

11.16. В случае оказания медицинской помощи пациенту, госпитализированному для введения лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств), такой случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу КСГ "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" в условиях круглосуточного и дневного стационара, а также по КСГ "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения (уровни 1 - 4)" в условиях круглосуточного стационара и КСГ "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения (уровни 1 - 4)" в условиях дневного стационара.

11.17. При наличии у пациента сопутствующего заболевания, опасных для жизни состояний, осложнений основного заболевания, тяжести состояния пациента, создания в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом (развертывание индивидуального поста по медицинским показаниям, предоставление спального места и питания, при совместном нахождении с ребенком одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя и т.п.), при проведении пациенту сочетанных хирургических вмешательств; проведении однотипных операций на парных органах; а также с учетом сложности лечения пациента, связанной с возрастом или иными причинами случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара предъявляется к оплате с применением КСЛП, если по этим основаниям тарифным соглашением установлено его применение.

11.18. КСЛП применяется при наличии достаточных оснований и объективных причин изменения (увеличения или уменьшения) стоимости оказанной пациенту медицинской помощи в стационарных условиях, отдельных КСЛП - при наличии оснований, установленных тарифным соглашением. При этом КСЛП в связи с сопутствующим заболеванием применяется, если указанный сопутствующий диагноз не учтен правилами группировки КСГ и в соответствии со стандартом медицинской помощи проводилось лечение сочетанной патологии, требующей активных лечебно-диагностических мероприятий, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при основном заболевании.

11.19. Обоснованность применения КСЛП подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи, кроме КСЛП, применяемых в связи с предоставлением спального места и питания законному представителю ребенка до достижения им возраста 4 года, а также после достижения им возраста 4 года при наличии медицинских показаний.

11.20. Случаи оказания медицинской помощи с использованием лекарственной терапии считаются выполненными полностью и оплачиваются в полном объеме (при отсутствии оснований случай следует считать прерванным по иным основаниям прерванности) в следующих случаях:

1) при условии проведения лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, согласно правил группировки КСГ;

2) при условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (при этом общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

11.21. Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения, установленными пунктом 14 приложения 9 тарифного соглашения.

11.22. Пациентам в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях с целью продолжения лечения, которое начато в возрасте до 18 лет, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь может быть оказана в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "детская онкология", в случаях и при соблюдении условий, которые установлены порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата указанных случаев осуществляется в соответствии со следующими правилами:

1) в случае, если пациенту оказывается медицинская помощь в соответствии с классификационными критериями (в том числе схема лекарственной терапии, хирургическое вмешательство, возрастная группа пациента) оплата осуществляется по КСГ, выбранной по общим правилам отнесения случаев к КСГ;

2) в случае, если пациенту проводится лекарственная терапия, которую невозможно отнести к определенной схеме лекарственной терапии, оплата осуществляется по КСГ по профилю "детская онкология", выбранной в зависимости от диагноза пациента.

11.23. Оплата случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей по КСГ, перечисленным в таблицах 1 и 2 приложения 30 к тарифному соглашению, осуществляется по сочетанию кода МКБ 10 (коды C81 - C96, D45 - D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода международного непатентованного наименования или анатомо-терапевтическо-химической классификации группы применяемых лекарственных препаратов.

11.24. Случай оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей с длительностью госпитализации более 30 дней, предъявляется к оплате ежемесячно, начиная с 30 дня от даты госпитализации. При этом, отнесение случая лечения к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет и реестр счетов.

11.25. Если между последовательными госпитализациями при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей перерыв составляет 1 день и более, то к оплате предъявляются оба случая оказания медицинской помощи. При этом, не допускаются:

предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее одного дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации);

сочетание в рамках одного случая госпитализации и (или) одного периода лечения оплата по тарифам КСГ и ВМП.

11.26. Случай оказания медицинской помощи с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.), в результате которого выявлено злокачественное новообразование, относится к КСГ и оплачивается в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования.

При формировании стоимости случая лечения по КСГ, перечисленным в таблицах 1 и 2 приложения 23 к тарифному соглашению применяется КПУ равный 1.

12. Особенности применения тарифов при оплате специализированной медицинской помощи в стационарных условиях

12.1. Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях медицинских организаций (палатах интенсивной терапии), входят в общий объем предоставляемой по соответствующему профилю медицинской помощи, которая компенсируется по тарифу КСГ.

12.2. Случай оказания ВМП предъявляется к оплате по нормативу финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП, определенному Территориальной программой, при соответствии кода клинического диагноза согласно МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения параметрам, определенным Территориальной программой, независимо от средней длительности лечения и исхода заболевания. При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС указывается код ВМП согласно справочнику, установленному Комиссией на основе групп ВМП согласно Территориальной программе.

12.3. Если код диагноза, модель пациента, вид и метод лечения пациента отличается от определенных Территориальной программой видом ВМП, случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате по тарифу соответствующей КСГ, определенному в соответствии с кодом Номенклатуры выполненной хирургической операции или другой примененной медицинской технологии согласно правилам группировки КСГ.

12.4. Случай оказания медицинской помощи в связи с родами предъявляется к оплате по тарифу КСГ "Родоразрешение" вне зависимости от основного диагноза и с указанием кода одной из услуг, указанных в приложении 31 к тарифному соглашению.

12.5. Если при наличии диагноза класса XV МКБ 10 "Беременность, роды и послеродовой период" (O00 - O99) в правилах группировки КСГ отсутствуют закодированные услуги, соответствующие родоразрешению, случай оказания медицинской помощи подлежит оплате по тарифу КСГ "Осложнения, связанные с беременностью", кроме случаев, подлежащих оплате по КСГ "Беременность, закончившаяся абортивным исходом".

12.6. При выполнении операции кесарева сечения, случай подлежит оплате по тарифу КСГ "Кесарево сечение", вне зависимости от диагноза. Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, относимая по правилам группировки КСГ к КСГ "Операции на женских половых органах" уровней 3 и 4, случай оказания медицинской помощи выставляется на оплату по тарифу КСГ в соответствии с кодом выполненной операции согласно правилам группировки КСГ.

12.7. При дородовой госпитализации в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оказанная медицинская помощь выставляется на оплату по двум КСГ ("Осложнения, связанные с беременностью" и "Родоразрешение" или "Кесарево сечение") в случае пребывания пациентки в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более, кроме случаев наличия диагнозов, указанных в приложении 28 тарифного соглашения.

12.8. Случай оказания медицинской помощи в связи с необходимостью наблюдения беременности без патологии средним медицинским персоналом предъявляется к оплате по тарифу КСГ "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" при условии наличия в структуре медицинской организации коек сестринского ухода.

12.9. При наличии диагнозов, перечисленных в приложении 28 к тарифному соглашению, оказанная в отделении патологии беременности с последующим родоразрешением медицинская помощь выставляется на оплату по двум КСГ ("Осложнения, связанные с беременностью", а также "Родоразрешение" или "Кесарево сечение") в случае пребывания пациентки в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более.

Наличие показаний к оказанию медицинской помощи в связи с патологией беременности подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

12.10. Оплата питания одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя, госпитализированного по уходу за ребенком до четырех лет ли за ребенком старше четырех лет при наличии медицинских показаний, производится с применением к тарифу КСГ КСЛП, установленного настоящем тарифным соглашением.

13. Правила оплаты отдельных случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

13.1. Независимо от длительности фактического лечения пациента по тарифу КСГ предъявляются к оплате случай оказания первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, и специализированной медицинской помощи, относимый к КСГ, указанным в таблицах 1 и 2 приложения 5 к тарифному соглашению.

13.2. Отдельные случаи оказания пациентам медицинской помощи в стационарных условиях оплачиваются с учетом нижеуказанных особенностей:

в связи с возникшими вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы эрозией, язвой роговицы, кератитом, помутнением роговицы и невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции при предъявлении к оплате случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ "Операции на органе зрения (уровень 6)" критерием группировки является услуга A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия";

по коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции при предъявлении к оплате случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ "Операции на органе зрения (уровень 5)" или КСГ "Операции на органе зрения (уровень 6)" критерием группировки являются услуги A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез".

13.3. В случае оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара пациентам в связи с возникшими вследствие воспалительного заболевания или травмы изменением роговицы и невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции при предъявлении к оплате случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ "Операции на органе зрения (уровень 1)" критерием группировки является услуга A16.26.046 "Кератэктомия".

13.4. Случай оказания медицинской помощи пациентам в связи с выполнением косметических процедур на органе зрения оплате за счет средств ОМС не подлежит.

13.5. В случаях оказания медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов, при лечении пациента лекарственными препаратами в таблетированной форме в условиях круглосуточного стационара оплата случая осуществляется по КСГ, определенной по коду основного заболевания.

14. Особенности оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

14.1. В случае не достижения результата обращения за медицинской помощью в связи со смертью пациента (в том числе в случае досуточной летальности), преждевременной выпиской пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения или обоснованным переводом пациента в другую медицинскую организацию, случаи прерывания лечения по медицинским показаниям, случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот), случаи медицинской реабилитации с длительностью лечения менее количества дней, определенных правилами группировки КСГ, случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, а также законченные случаи лечения длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в приложении 5 тарифного соглашения, прерванный случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара предъявляется к оплате по правилам, определенным настоящим пунктом тарифного соглашения.

14.2. В случае выполнения пациенту хирургического вмешательства либо тромболитической терапии, являющейся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ, прерванный случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях предъявляется к оплате с нижеуказанными коэффициентами:

при длительности лечения три дня и менее - с коэффициентом 0,9;

при длительности лечения более трех дней - с коэффициентом 1.

14.3. Если хирургическое вмешательство либо тромболитическая терапия при оказании медицинской помощи не проводились, прерванный случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях предъявляется к оплате с нижеуказанными коэффициентами:

при длительности лечения три дня и менее - с коэффициентом 0,5;

при длительности лечения более трех дней - с коэффициентом 0,8.

14.4. Правила применения прерванных случаев оказания медицинской помощи в случае выполнения пациенту хирургического вмешательства либо тромболитической терапии, являющейся основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к соответствующей КСГ применяются с учетом таблиц 1 и 2 приложения 24 тарифного соглашения.

14.5. Перевод пациента из отделения в отделение медицинской организации не прерывает течение случая оказания медицинской помощи, который предъявляется к оплате согласно правилам, указанным в соответствующих пунктах 11 и 12 приложения 9 к тарифному соглашению тарифного соглашения, по тарифу КСГ клинического диагноза или выполненного хирургического вмешательства, кроме случаев перевода, обусловленных возникновением нового заболевания или состояния, не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания (процесса), внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также предусмотренных тарифным соглашением случаев оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в связи с лечением пациента после оказания ему ВМП или проведением медицинской реабилитации при наличии медицинских показаний.

14.6. Обоснованность перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания (процесса), внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

14.7. Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата законченных случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

14.8. В случае оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, если фактическое количество дней лечения, пациента при прерванном случае оказания медицинской помощи меньше количества дней лечения согласно описанию схемы лекарственной терапии, в правилах группировки КСГ и случаи медицинской реабилитации с длительностью лечения менее количества дней, определенных правилами группировки КСГ, прерванный случай оказания специализированной медицинской помощи предъявляется к оплате с нижеуказанными коэффициентами:

при длительности лечения три дня и менее - с коэффициентом 0,5;

при длительности лечения более трех дней - с коэффициентом 0,8.

14.9. Случаи оказания медицинской помощи при коронавирусной инфекции COVID-19, предъявляемые на оплату по КСГ "Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2)", "Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 3)", "Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 4)", соответствующие среднетяжелому, тяжелому и крайне тяжелому течению заболевания, учитывают период долечивания пациента:

если перевод производится в пределах одной медицинской организации, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ с наибольшим размером оплаты;

если перевод производится из одной медицинской организации в другую, оказанная в медицинской организации, направившей пациента для продолжения лечения в другую медицинскую организацию, медицинская помощь предъявляется к оплате в порядке, установленном пунктом тарифного соглашения для оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания, случай лечения после перевода оплачивается в зависимости от условий оказания медицинской помощи: по КСГ "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)" вне зависимости от длительности лечения или согласно правилам оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленным тарифным соглашением.

15. Особенности оплаты случаев лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю "Медицинская реабилитация"

15.1. Случай оказания медицинской помощи в связи с проведением реабилитационных мероприятий предъявляется к оплате по тарифу соответствующей КСГ при наличии лицензии на оказание медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация". Отнесение случая оказания реабилитационной медицинской помощи к соответствующей КСГ производится вне зависимости от диагноза пациента по коду оказанных сложных и комплексных услуг, предусмотренных Номенклатурой, согласно правилам группировки КСГ.

15.2. Обоснованность оказания реабилитационной медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара подтверждается результатами контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи с учетом нижеследующего:

1) критерием для определения обоснованности реабилитации пациента служит оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ):

в стационарных условиях при значении 3 - 4 - 5 - 6 по ШРМ;

в условиях дневного стационара при значении 2 - 3 по ШРМ;

2) критерием для определения обоснованности реабилитации ребенка, перенесшего заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного лечения, с поражениями центрального нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания:

в стационарных условиях при средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний;

в условиях дневного стационара при легкой и средней степени тяжести указанных заболеваний.

15.3. Случай реабилитации по КСГ "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ)", "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (5 баллов по ШРМ)", "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (4 балла по ШРМ)", "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (5 баллов по ШРМ)", "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы", "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы", "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы и с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (сестринский уход)" длительностью менее предусмотренного соответствующим классификационным критерием, определенным правилами группировки КСГ, значения является прерванным и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения, установленными пунктом 14 приложения 9 тарифного соглашения.

15.4. Оплата первого этапа реабилитации осуществляется с применением к тарифу КСГ КСЛП, установленного настоящем тарифным соглашением. КСЛП "Проведение 1 этапа медицинской реабилитации пациентов" применяется один раз к случаю лечения, в том числе в случае, если оплата случая лечения осуществляется по двум КСГ.

16. Особенности применения тарифов КСГ при оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, участвующим в клиническом исследовании лекарственного препарата

Случай оказания медицинской помощи пациентам, участвующим в клиническом исследовании лекарственного препарата, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

17. Особенности применения тарифов медицинской услуги диализа при оплате первичной медико-санитарной помощи

17.1. При выполнении пациентам, страдающим почечной недостаточностью, диализа в амбулаторных условиях, оказанная медицинская помощь предъявляется на оплату по тарифу медицинской услуги - за одну услугу экстракорпорального диализа или перитонеального диализа.

17.2. При выполнении диализа пациентам, находящимся на лечении в стационарных условиях в другой медицинской организации, а также находящимся на лечении в дневном стационаре, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется за одну услугу экстракорпорального диализа или перитонеального диализа.

17.3. Для учета выполненных объемов диализной медицинской помощи лечение пациента в течение календарного месяца учитывается как одно обращение в связи с заболеванием (в среднем 12,5 - 13 услуг экстракорпорального диализа или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение календарного месяца). При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке указывается информация об обращении без указания его стоимости, предъявленной к оплате.

17.4. При выполнении диализа в амбулаторных условиях обеспечение пациента лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений, осуществляется за счет иных нежели ОМС средств.

18. Особенности применения тарифов услуг диализа к тарифам КСГ, ВМП при оплате медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара

18.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, по тарифу КСГ оказанные пациентам с хронической почечной недостаточностью медицинские услуги диализа включатся в стоимость случая лечения. Стоимость медицинских услуг диализа с учетом количества фактически выполненных услуг является составным компонентом оплаты случая оказания медицинской помощи, который оплачивается по тарифу КСГ нефрологического профиля и совокупной стоимости выполненных пациенту услуг диализа по тарифам, установленным в приложении 16 к тарифному соглашению.

18.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, по тарифу КСГ оказанные пациентам с хронической почечной недостаточностью медицинские услуги диализа включатся в стоимость случая лечения при условии установления Комиссий объемов соответствующих услуг. При отсутствии установленных Комиссией объемов услуг диализа, количество фактически выполненных услуг оплачивается по правилам, установленным пунктом 17.2 настоящего приложения к тарифному соглашению.

18.3. В случае проведения пациенту с хронической почечной недостаточностью заместительной почечной терапии методами диализа в период нахождения его в стационаре или дневном стационаре по поводу другого (интеркуррентного) заболевания при документально обоснованной невозможности его транспортировки в диализный центр, случай оказания медицинской помощи, предъявляется на оплату по тарифу КСГ интеркуррентного заболевания и стоимости медицинских услуг диализа с учетом количества фактически выполненных пациенту услуг диализа.

18.4. В случае проведения пациенту с острой почечной недостаточностью, которая явилась следствием закономерного прогрессирования заболевания или осложнением основного заболевания, заместительной почечной терапии методом гемодиализа или гемофильтрации, случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях, предъявляется на оплату по тарифу КСГ, ВМП соответствующему основному заболеванию, а также стоимости выполненных пациенту медицинских услуг диализа. При этом в реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с кодом КСГ указываются все выполненные услуги диализа, с учетом фактически выполненных услуг.

18.5. Для учета объема оказанной в стационарных условиях диализной медицинской помощи как законченный случай предъявляется на оплату лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

18.6. Для учета выполненных объемов диализной медицинской помощи за единицу объема в условиях дневного стационара принимается и предъявляется на оплату как законченный случай оказания медицинской помощи один месяц лечения.

18.7. Случай оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара лицу с хронической почечной недостаточностью предъявляется к оплате, если пациент обеспечен всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

18.8. Объемы плановой медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии устанавливаются или изменяются на основании Реестра застрахованных лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью, получающих медицинскую помощь с применением методов заместительной терапии, порядок ведения которого определяется фондом.

<1> Приложение 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приложение 4 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2018 N 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям".

<2> Оплате подлежат школы здоровья для больных сахарным диабетом, с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и с пульмонологическими заболеваниями, алиментарно-зависимыми заболеваниями организуемые в соответствии с приказами министерства здравоохранения Ставропольского края от 20.07.2023 N 01-05/670 "О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края приказа министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2023 N 104н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология", от 20.09.2023 N 01-05/980 "О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 908н", Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология" и от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", от 15.11.2012 N 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология".

<3> При этом обязательным является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".