Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"
"Форма"
_______________________________________________
(наименование образовательной организации)
_______________________________________________
Ф.И.О. (наименование) заявителя
(представителя заявителя)
_______________________________________________
почтовый адрес (при необходимости)
_______________________________________________
(контактный телефон)
_______________________________________________
(адрес электронной почты)
_______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя)
Заявление
Прошу предоставить путевку в лагерь с дневным пребыванием на
______________________ смену для оздоровления моего ребенка
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
на безвозмездной основе (описание трудной жизненной ситуации) ___________
(заполняется при необходимости)
Я, ___________________________________________________, согласен
(на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор,
систематизацию, хранение и передачу персональных данных о
несовершеннолетнем (их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество,
регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи
свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________ ________________________
ФИО заявителя Подпись заявителя
Дата "___" __________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.