Приложение 5. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе в муниципальное бюджетное учреждение детский оздоровительный лагерь

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей

в каникулярное время"

"Форма"

                                         Директору МБУ "Комплексный центр

                                             социального обслуживания

                                            населения города Белгорода"

                                         _______________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                            (домашний адрес, телефон)

                                         ________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить путевку на  безвозмездной  основе в муниципальное

бюджетное      учреждение      детский       оздоровительный       лагерь

_________________________________________________________________________

                        (указать наименование)

на _______________________________________ смену для отдыха моего ребенка

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., дата рождения, ученика какого класса, школы)

_________________________________________________________________________

основание _______________________________________________________________

                  (описание трудной жизненной ситуации)

     Я,   ____________________________________________________,  согласен

(на)  на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных    данных  о

несовершеннолетнем    (их)   ребенке  (детях):  фамилия,  имя,  отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.

     К заявлению прилагаю:

__________________________________________________________________

______________________                         ________________________

     ФИО заявителя                                   Подпись заявителя

Дата "___" __________ 20___ г.