Приложение 4. Заявление о предоставлении путевки в муниципальное бюджетное учреждение детский оздоровительный лагерь

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей

в каникулярное время"

"Форма"

                                      Руководителю управления образования

                                        администрации города Белгорода

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (домашний адрес, телефон)

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить  путевку  в  муниципальное  бюджетное  учреждение

детский оздоровительный лагерь __________________________________________

                                      (указать наименование)

за __________ % стоимости на _______________ смену для оздоровления моего

ребенка _________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения, ученика какого класса, школы)

___________________________________________________________________

     Я,    __________________________________________________,   согласен

(на)  на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта.  Также  даю  согласие  на сбор,

систематизацию,    хранение    и    передачу    персональных    данных  о

несовершеннолетнем    (их)   ребенке  (детях):  фамилия,  имя,  отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

свидетельства о рождении (паспорта), место обучения ребенка.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________                         ________________________

     ФИО заявителя                                   Подпись заявителя

Дата "___" __________ 20___ г.