Приложение 4. Акт об отказе от выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 4
к Закону Самарской области
"О порядке постановки на учет граждан,
принимавших участие в специальной
военной операции (членов их
семей), имеющих право на бесплатное
приобретение земельных участков
из земель, находящихся в государственной
или муниципальной собственности"

Акт N ___
об отказе от выбора земельного участка из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности,
на территории _____________________________________________
(наименование муниципального образования)
от "__" __________ 20__ года

В соответствии со статьей 6 Закона Самарской   области   "О  порядке

постановки на учет граждан,  принимавших   участие   в   специальной

военной операции (членов их семей), имеющих  право   на   бесплатное

приобретение   земельных   участков   из   земель,   находящихся   в

государственной или муниципальной собственности" ___________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________ паспорт: серия ______ N ____________

выдан ______________________________________________________________

        (орган и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

учетный номер в реестре учета   граждан,   принимавших   участие   в

специальной военной операции (членов их семей), имеющих   право   на

бесплатное приобретение земельных участков из земель, находящихся  в

государственной или муниципальной собственности, ___________________

(далее - Заявитель) и ______________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на распоряжение земельными

                             участками)

подписали настоящий Акт о нижеследующем.

Заявитель отказался от выбора земельного участка   для   дальнейшего

предоставления в собственность гражданам,  принимавшим   участие   в

специальной военной операции (членам их семей), имеющим   право   на

бесплатное приобретение земельных участков из земель, находящихся  в

государственной или муниципальной собственности.

(подпись)		(инициалы, фамилия члена комиссии)
(подпись)		(инициалы, фамилия члена комиссии)
(подпись)		(инициалы, фамилия члена комиссии)
(подпись)		(инициалы, фамилия члена комиссии)