Приложение N 10. Первый дородовый патронаж (вкладыш в обменную карту беременной)

Приложение N 10
к приказу Минздрава РТ
от 2 февраля 2024 г. N 229

Первый дородовый патронаж
(вкладыш в обменную карту беременной)

Дата проведения "___"__________ 20__ г.

Срок беременности __________ недель.

Предполагаемый срок декретного отпуска _________________________

предполагаемый срок родов ________________________

Женская консультация N ________, акушерско-гинекологический участок N __________, взрослая поликлиника ______________, терапевтический участок N ______________________.

Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________

Возраст лет __________.

Адрес проживания _____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество мужа __________________________________

Возраст _______ лет.

Брак зарегистрирован (да, нет), в разводе, брак первый, повторный ____________________________

Дети, возраст ________________________

Ближайшие родственники беременной (родители, их возраст, профессия, возможная помощь в воспитании ребенка) _________________

Образовательный уровень членов семьи: ________________________

Образование женщины _____________ Профессия __________________

Место работы, проф. вредности ________________________________

Образование мужа ________________ Профессия __________________

Место работы, проф. вредности ________________________________

Психологический микроклимат семьи:

знают ли родственники о наличии беременности (да, нет); отношения с мужем ___________________________________________________________

отношения с родителями _______________________________________

вредные привычки женщины мужа ________________________________

Бытовые условия, гигиена жилища ______________________________

Материальная обеспеченность __________________________________

Генеалогический анамнез ______________________________________

Состояние здоровья беременной ________________________________

Мужа _________________________________________________________

Детей ________________________________________________________

Биологический анамнез:

Беременность по счету _______ желанная (да, нет). Период между предыдущими родами и настоящей беременностью 1 год и менее (да, нет). Родилось живых детей _______________, мертворожденных __________, недоношенных ____________, выкидыши _____________, мед. аборты _____________, Аномалии развития детей, неврологические нарушения, масса доношенных менее 2500 и более 4000 _______________________.

Бесплодие в браке _____ лет, гинекологическая патология: рубец на матке после операции, опухоли матки и яичников, истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, узкий таз, воспалительные заболевания.

Течение настоящей беременности: гестоз, угроза невынашивания, многоводие, патология плаценты, признаки гипоксии плода и т.д.

Перенесенные во время беременности заболевания:

Острые (срок беременности, лечение) _____________________________

обострение хронических (срок беременности, лечение) _____________

травмы, операции (срок беременности) ____________________________

внутриутробные инфекции (срок беременности, лечение) ____________

Контакт с инфекционными больными (перечислить, с какими) ______________________________________________________________________

Результаты пренатального скрининга ______________________________

Результаты осмотра врачами-специалистами:

акушером-гинекологом ____________________________________________

Масса тела _______________, индекс массы тела ___________________

ЛОР _____________