Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 9 февраля 2024 г. N 287-па

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения

на использование земель

или земельного участка, находящихся

в муниципальной собственности

и государственная собственность

на которые не разграничена,

без предоставления земельных участков

и установления сервитута,

публичного сервитута"

                                 ________________________________________

                                        (наименование ОМСУ)

                                 Физическое лицо:

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии) ___

                                 ________________________________________

                                 место жительства _______________________

                                 ________________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 почтовый адрес _________________________

                                 адрес электронной почты ________________

                                 номер телефона _________________________

                                 юридическое лицо:

                                 наименование и организационно-правовая

                                 форма юридического лица ________________

                                 ________________________________________

                                 место нахождения _______________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 ОГРН ___________________________________

                                 почтовый адрес _________________________

                                 адрес электронной почты ________________

                                 номер телефона _________________________

                                 представитель заявителя:

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии) ___

                                 ________________________________________

                                 документ, подтверждающий полномочия ____

                                 ________________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать  разрешение на использование  земель или земельного участка,

расположенного __________________________________________________________

                (адрес или местоположение земель или земельного участка)

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                                (в случае, если планируется использование

                                  всего земельного участка или его части)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

+-+

| | проведение   инженерных  изысканий  либо  капитального  или  текущего

+-+ ремонта линейного объекта;

+-+

| | строительство  временных  или   вспомогательных  сооружений  (включая

+-+ ограждения,  бытовки,  навесы),  складирование  строительных  и  иных

    материалов,  техники  для  обеспечения  строительства,  реконструкции

    линейных объектов федерального,  регионального или местного значения;

+-+

| | осуществление геологического изучения недр;

+-+

+-+

| | сохранение  и  развитие  традиционных   образа  жизни,  хозяйственной

+-+ деятельности  и  промыслов  коренных  малочисленных  народов  Севера,

    Сибири  и   Дальнего   Востока   Российской  Федерации  в  местах  их

    традиционного  проживания  и традиционной хозяйственной деятельности;

+-+

| | возведение  некапитальных  строений,  сооружений, предназначенных для

+-+ осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства);

+-+

| | обеспечение судоходства для возведения на береговой полосе в пределах

+-+ внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений.

Срок использования земель или земельного участка:

+-+

| | в  целях   проведения  инженерных  изысканий  либо  капитального  или

+-+ текущего ремонта линейного объекта на срок не более одного года (срок

    использования _____________________________________________________);

+-+

| | в  целях  строительства   временных  или  вспомогательных  сооружений

+-+ (включая ограждения,  бытовки, навесы),  складирования строительных и

    иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции

    линейных объектов федерального,  регионального  или местного значения

    на срок их строительства, реконструкции (срок использования _______);

+-+

| | в целях осуществления геологического  изучения  недр на срок действия

+-+ соответствующей лицензии (срок использования ______________________);

+-+

| | в   целях   сохранения   и  развития   традиционных   образа   жизни,

+-+ хозяйственной деятельности и промыслов коренных малочисленных народов

    Севера,  Сибири и Дальнего  Востока  Российской Федерации в местах их

    традиционного  проживания и традиционной  хозяйственной  деятельности

    лицам, относящимся к коренным  малочисленным народам Севера, Сибири и

    Дальнего Востока  Российской Федерации, и их  общинам без ограничения

    срока (срок использования _______________);

+-+

| | в    целях   возведения     некапитальных   строений,     сооружений,

+-+ предназначенных  для  осуществления товарной  аквакультуры (товарного

    рыбоводства),  на  срок  действия  договора  пользования   рыбоводным

    участком (срок использования _________________);

+-+

| | в целях  обеспечения  судоходства для возведения  на береговой полосе

+-+ в пределах внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений

    (срок использования _______________).

    Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель из состава  земель промышленности,  энергетики, транспорта, связи,

радиовещания,    телевидения,   информатики,   земель   для   обеспечения

космической  деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае

такой необходимости _____________________________________________________

       (указать информацию о необходимости осуществления указанных работ)

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку указанных в настоящем

заявлении  персональных  данных  в  целях  предоставления  мне  настоящей

муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания

до дня отзыва в письменной форме.

"___" ______________ 20__ г.   _______________ __________________________

         (дата)                  (подпись)       (фамилия, инициалы)