Приложение N 8. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 8
к административному регламенту

Форма запроса
о предоставлении муниципальной услуги (установленная)

(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.4 настоящего
административного регламента)

N запроса
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

_________________________________
(руководителю органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации)
от гражданина (ки) _________________,
(ф.и.о.)
проживающего (ей) по адресу _______
_________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _____________________________________________,

(ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для

приобретения жилья ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________

__________________________________________________________________,

дети: _____________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________

__________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________

__________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

__________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

__________________________________________________________________.

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей *) в собственности

не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв.м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" _________ ___ г.

в ________________________________________________________________.

(место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

__________________________________________________________________

(указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях")

и ведения указанного учета.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

___________________

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.