Приложение N 6. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги (установленная)

Приложение N 6
к административному регламенту

Форма запроса
о предоставлении муниципальной услуги (установленная)

(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.3 настоящего
административного регламента)

N запроса
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

__________________________________________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" молодую семью в составе:

супруг __________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N _________, выданный _____________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N __________, выданный ____________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

________________________________________________________________

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N __________, выданный ____________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________;

________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ________ N __________, выданный ____________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________.

С условиями участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
2)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
3)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
4)
	(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__"_______________ 20__ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные