Приложение N 4. Форма заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (установленная)

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма заявления
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (установленная)

(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.2 настоящего
административного регламента)

В орган исполнительной власти
(орган местного самоуправления
или государственную
(муниципальную) организацию)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ____________________________

_________________________________________________________________,

(указывается при наличии)

являюсь

законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,

законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

представителем, действующим на основании доверенности,

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________,

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

место проживания _________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________

_________________________________________________________________,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого