Приложение N 5. Лист доабортного консультирования в межмуниципальных "Центрах кризисной беременности" II этана консультирования женщин в ситуации репродуктивного выбора

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 11 декабря 2023 г. N 2972

Лист
доабортного консультирования в межмуниципальных "Центрах кризисной беременности" II этана консультирования женщин в ситуации репродуктивного выбора

1. Консультация акушера-ганеколога ______________________________

2. Консультация психолога _______________________________________

3. УЗИ __________________________________________________________

4. Выдано фото плода ____________________________________________

5. Консультация социального работника/юриста ____________________

6. Заключительная консультация психолога ________________________

7. Отказ от прерывания беременности _____________________________

(подпись пациентки, Ф.И.О.)

8.1. Направление на аборт _______________________________________

Подпись врача ___________________ Ф.И.О. ________________________

Информация из гинекологического отделения, куда направлена пациентка:

Проведена консультация психолога ________________________________

Проведена процедура _____________________________________________

_________________________________________________________________

(дата, время, название процедуры, осложнения, дата выписки, патронаж).

Психологическое сопровождение/ консультация психолога

Дата консультации пациентки _____________________________________

Дата собеседования с мужем