Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к Порядку

Рекомендуемая форма

В ГКУСЗН

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия

номер

Выдан: дата

кем

гражданство

Постоянно проживающего(ей) по адресу:

Временно проживающего(ей) по адресу:

с "

"

г. по

"

"

г.

телефон

Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта. Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся

Образование для лиц старше 15 лет

Заявитель

В таблице следует указать данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	Общий
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	..

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме							руб.,
удержанные по исполнительному листу N					от
в пользу
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности
Вид имущества			Адрес местонахождения: - для автомобиля: марка и срок эксплуатации; - для земельного участка вид разрешенного использования		ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

Выплату прошу производить путем перечисления на лицевой счет N										,
открытый в			.
			(наименование финансово-кредитного учреждения)
Выплаты на содействие самозанятости и стимулирование создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение последних пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи (указать получались/не получались)
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.
Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:
1.									(подпись)
2.									(подпись)
3.									(подпись)
4.									(подпись)
5.									(подпись)
Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю									.
									(подпись)
Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения и учреждения социального обслуживания не возражаю.
Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, учреждений социального обслуживания Владимирской области с целью предоставления мне государственной социальной помощи на основании социального контракта в соответствии с действующим законодательством. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия. Согласие на обработку персональных данных членов семьи:
1.									(подпись)
2.									(подпись)
3.									(подпись)
4.									(подпись)
5.									(подпись)
Дата					Подпись заявителя
Расписка-уведомление
Заявление гр.
Регистрационный номер заявления					Принял
					Дата приема заявления		ФИО и подпись специалиста
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр.
Регистрационный номер заявления					Принял
					Дата приема заявления		ФИО и подпись специалиста