Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 8 февраля 2024 года N 53-8-мпр

"Приложение 1
к Порядку предоставления
бесплатного проезда
воздушным транспортом
к месту диагностики
(обследования), консультации,
лечения детям-инвалидам,
проживающим на территории
Иркутской области,
со злокачественными образованиями
лимфоидной, кроветворной
и родственных им
тканей, со злокачественными
новообразованиями других
органов и систем,
с новообразованиями in situ,
с болезнями крови,
кроветворных органов
и отдельными нарушениями,
вовлекающими иммунный
механизм, за исключением
анемий, связанных с
питанием, с церебральным
параличом и другими
паралитическими синдромами,
протекающими с эпилептическими
приступами, с тазовыми
нарушениями и двигательными
нарушениями с болевым
синдромом, со спинальной
мышечной атрофией
и родственными синдромами,
первичными поражениями
мышц, врожденными
аномалиями (пороками
развития) системы
кровообращения, муковисцидозом,
почечной остеодистрофией,
дисплазией эктодермальной,
несовершенным остеогенезом,
другими дегенеративными
болезнями нервной
системы и сопровождающим
их лицам в отдельные
медицинские организации
и (или) обратно

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области ________________________________________________________________,

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, день, месяц и год рождения)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

_________________________________________________________________________

серия _________ N ________________, выдан (кем и когда) _________________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О.    представителя    гражданина     полностью,    день,

                       месяц и год рождения)

_________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность    представителя    гражданина

(паспорт): серия ___________ N ______________________ выдан (кем и когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок-инвалид: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. ребенка-инвалида полностью, день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

данные документа,       удостоверяющего      личность   ребенка-инвалида:

(свидетельство о рождении/ паспорт) (нужное подчеркнуть) ________________

серия ________________ N ________________, выдан (кем и когда) __________

_________________________________________________________________________

                              Заявление

     Прошу    выдать    направление  на  получение  бесплатных  проездных

документов  (билетов)  к  месту диагностики (обследования), консультации,

лечения в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается медицинская организация)

и обратно ребенку-инвалиду ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. направляемого на диагностику (обследование),   консультацию,

                      лечение ребенка-инвалида)

и сопровождающему лицу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  Ф.И.О.,   дата   рождения,   адрес места    жительства

(пребывания),    данные      документа,      удостоверяющего     личность

                          сопровождающего лица)

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем)

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю  согласие  на  обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места жительства

(пребывания),  данные  паспорта  (или  иного  документа,  удостоверяющего

личность)    и  иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

бесплатного  проезда  ребенку-инвалиду и сопровождающему его лицу к месту

диагностики (обследования), консультации, лечения и обратно.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в течение трех

лет.

     Оставляю(ем)  за  собой  право  отозвать свое согласие полностью или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и  в случае ставших мне(нам) известными фактов

нарушения  моих(наших)  прав  при обработке персональных данных. В случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия  на

обработку   персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего(нашего)  согласия при наличии оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ___________ 20___ г.               ________________________________

         (дата)                           (подпись и расшифровка подписи

                                                      гражданина)".