Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 8 февраля 2024 года N 53-8-мпр

"Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов
на оплату стоимости
проезда воздушным
транспортом к месту
диагностики (обследования),
консультации, лечения
детям-инвалидам,
проживающим на территории
Иркутской области,
со злокачественными
образованиями
лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей,
со злокачественными
новообразованиями
других органов и
систем, с новообразованиями
in situ, с болезнями крови,
кроветворных органов
и отдельными нарушениями,
вовлекающими иммунный механизм,
за исключением анемий,
связанных с питанием,
с церебральным параличом
и другими паралитическими
синдромами, протекающими
с эпилептическими приступами,
с тазовыми нарушениями
и двигательными нарушениями
с болевым синдромом,
со спинальной мышечной
атрофией и родственными
синдромами, первичными
поражениями мышц,
врожденными аномалиями
(пороками развития)
системы кровообращения,
муковисцидозом, почечной
остеодистрофией, дисплазией
эктодермальной, несовершенным
остеогенезом, другими
дегенеративными болезнями
нервной системы и
сопровождающим их лицам
в отдельные медицинские
организации и
(или) обратно

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области ________________________________________________________________,

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______________ N ____________________, выдан (кем и когда) ________

_________________________________________________________________________

В случае подачи заявления представителем гражданина:_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. представителя сопровождающего    гражданина,   день, месяц и

                               год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность    представителя    гражданина

(паспорт): серия ____________ N _____________ выдан (кем и когда)________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок-инвалид: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. ребенка-инвалида полностью, день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида:

(свидетельство о рождении/ паспорт) (нужное подчеркнуть)

серия ____________________ N _____________, выдан (кем и когда) _________

_________________________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

к  месту  диагностики  (обследования), консультации, лечения и обратно, в

том  числе  расходов  на  оплату  стоимости  проезда сопровождающего лица

(далее - компенсация), в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается медицинская организация)

ребенок-инвалид _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. направляемого на диагностику  (обследование),  консультацию,

                        лечение ребенка-инвалида)

и сопровождающее лицо ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется Ф.И.О.,   дата  рождения,   адрес   места    жительства

     (пребывания),     данные   документа,    удостоверяющего    личность

                         сопровождающего лица)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на  имя  гражданина (законного представителя) ребенка-инвалида, реквизиты

организации федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  (далее  -  Федеральный  закон  N 152-ФЗ)  даю

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю(ем)    согласие  на  обработку  следующих  персональных  данных:

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места

жительства  (места  пребывания),  данные  паспорта  (или иного документа,

удостоверяющего  личность)  и  иные  персональные  данные, содержащиеся в

документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных данных осуществляется в целях предоставления

компенсации.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в течение трех

лет.

     Оставляю(ем)    за  собой  право  отозвать  согласие  полностью  или

частично  по  собственной  инициативе  на  основании  личного письменного

заявления,  в  том  числе  и в случае ставших мне(нам) известными, фактов

нарушения  моих(наших)  прав  при обработке персональных данных. В случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия  на

обработку   персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить  обработку

персональных  данных  без  моего(нашего)  согласия при наличии оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ________________ 20___ г.     _____________________________________

             (дата)                     (подпись и расшифровка подписи

                                                  гражданина)".