Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Жигулевск
от 12.02.2024 N 13 нпа

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

В
	(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)
от
	(для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта;
	для заявителя физического лица (указываются все собственники земельного участка и (или) объекта капитального строительства) фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2. Сведения о земельном участке и объекте капитального строительства
2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Адрес земельного участка
2.3	Вид разрешенного использования земельного участка
2.4	Реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии)
2.5	Кадастровый номер объекта капитального строительства
2.6	Наименование объекта капитального строительства
2.7	Назначение объекта капитального строительства
2.8	Технико-экономические показатели объекта капитального строительства (количество этажей, в т.ч. подземных, площадь)

3. Параметры планируемого к размещению объекта капитального строительства

(указываются все параметры планируемого строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

N	Предельные параметры строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с градостроительным регламентом правил землепользования и застройки	Планируемого отклонением

4. Указывается нужное в обоснование неблагоприятных условий для застройки в соответствии с частями 1, 1.1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации

4.1		размеры земельного участка меньше установленного градостроительным регламентом минимального размера земельного участка
4.1.1		приводится обоснование: ____________________
4.2		конфигурация земельного участка является неблагоприятной для застройки
4.2.1		приводится обоснование: ____________________
4.3		инженерно-геологические характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки
4.3.1		приводится обоснование: ____________________
4.3.2		подтверждаю приложение инженерных изысканий
4.4		иные характеристики земельного участка неблагоприятные для застройки
4.4.1		приводится обоснование: ____________________
4.4.2		подтверждаю приложение обоснования иных характеристик земельного участка неблагоприятных для застройки (в случае необходимости)
4.5		отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов (часть 1.1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: на _____ л.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

(дата)		(подпись)		(ФИО)