Приложение 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление средств (части средств)
материнского (семейного) капитала
в Алтайском крае"

		В КГКУ "Управление социальной защиты
		населения по	"
			(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
		(адрес)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

	1. Статус
		(мать, отец, ребенок - указать нужное)
	2. Дата рождения			, СНИЛС
			(число, месяц, год)

3. Материнский (семейный) капитал предоставлен согласно приказу Министерства социальной защиты Алтайского края (Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, Главного управления Алтайского края по труду и социальной защите, Министерства труда и социальной защиты Алтайского края) (нужное подчеркнуть) от ____________ N ________.

	4. Документ, удостоверяющий личность заявителя
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
	5. Документ, удостоверяющий личность супруга заявителя 1
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
	6. Адрес места жительства
	6.1. Адрес места пребывания 2
	7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на материнский (семейный) капитал в Алтайском крае 3
				(число, месяц, год)
	8. Сведения о законном представителе
			(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	9. Дата рождения
		(число, месяц, год)
	10. Адрес места жительства
	11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
	12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя 4
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

13. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению:

а) на улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп. (

);

(сумма прописью)

б) на получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп. (

);

(сумма прописью)

иные связанные с образованием ребенка (детей) расходы в размере

руб.

коп. (

);

(сумма прописью)

в) на газификацию жилого помещения с использованием природного газа в размере

руб.

коп. (

);

(сумма прописью)

г) на подключение (технологическое присоединение) жилого помещения к централизованным

системам электро-, тепло-, водоснабжения и (или) водоотведения в размере

руб.

коп. (

);

(сумма прописью)

д) на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции

в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг

в размере

руб.

коп. (

).

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее

.

(не распоряжалась, распоряжалась)

Настоящим заявлением подтверждаю:

	родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на материнский (семейный) капитал в Алтайском крае,
					(не лишалась, лишалась)
	умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,
в отношении своего ребенка (детей)
			(не совершала, совершала)
	решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло
право на материнский (семейный) капитал в Алтайском крае,
					(не принималось, принималось)
	решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи
с рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал в Алтайском
крае
		(не принималось, принималось)
	решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на материнский (семейный) капитал в Алтайском крае,						.
				(не принималось, принималось)

С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае на улучшение жилищных условий, утвержденным постановлением Администрации Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

(подпись заявителя)

С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае на получение образования ребенком (детьми), утвержденным постановлением Администрации Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

(подпись заявителя)

С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае на газификацию жилого помещения с использованием природного газа, утвержденным постановлением Администрации Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

(подпись заявителя)

С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг, утвержденным постановлением Администрации Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

(подпись заявителя)

С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Алтайском крае на подключение (технологическое присоединение) жилого помещения к централизованным системам электро-, тепло-, водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденным постановлением Администрации Алтайского края от 10.11.2011 N 646, ознакомлен (ознакомлена).

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1	2	3

На автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, должность, сведения о месте работы, адрес электронной почты, контактный телефон (контактные телефоны), иные сведения, представленные в управление в целях получения государственной услуги, согласен (согласна). Предоставляю управлению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, за исключением распространения.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Контактный телефон (контактные телефоны):

Подпись субъекта персональных данных:

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
		"___" ____________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи *	СНИЛС	Подпись
1	2	3	4

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

		(подпись специалиста)

Документы приняты:

в МФЦ:

"____" __________ 20___ г., рег. N ______________

Специалист МФЦ
	(подпись)		(расшифровка подписи)

в управлении:

"____" __________ 20___ г., рег. N ______________

(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
в Алтайском крае и документы гр.
приняты "____" __________ 20___ г., рег. N ___________.
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста управления, МФЦ)

1 Заполняется в случае, если стороной сделки либо обязательств по приобретению или строительству жилья является супруг лица, которому предоставлен материнский (семейный) капитал.

2 Заполняется в случае обращения в управление социальной защиты населения по месту пребывания заявителя.

3 Пункты 1-7 заполняются в случае обращения родителя ребенка.

4 Пункты 8-12 заполняются в случае обращения законного представителя.