Приложение 5. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для разведки и добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства экологии и
устойчивого развития Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

Оформляется на бланке Заявителя

                                                      Министру экологии и

                                                     устойчивого развития

                                                      Сахалинской области

                                               __________________________

                                               (указывается ФИО министра)

                                Заявка

               на получение права пользования участком недр

               местного значения для геологического изучения

            в целях поисков и оценки подземных вод, для разведки

           и добычи подземных вод или для геологического изучения

                  в целях поисков и оценки подземных вод,

                    их разведки и добычи (указать нужное)

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное официальное наименование Заявителя, ИНН)

________________________________________________________________________,

   (данные о руководителе (фамилия, имя, отчество, контактный телефон))

просит предоставить право пользования участком недр, расположенным ______

________________________________________________________________________,

              (наименование и место расположения участка недр)

с  целью  поисков  и  оценки  и (или) разведки и добычи подземных вод для

питьевого    и    хозяйственно-бытового   водоснабжения  или технического

водоснабжения (указать нужное).

Административное расположение участка недр ______________________________

Площадь участка недр (кв. км) ___________________________________________

Географические  координаты  угловых  точек участка недр в государственной

системе координат ГСК-2011: _____________________________________________

Географические  координаты   устьев   скважин  в  государственной системе

координат ГСК-2011 ______________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя:

Адрес электронной почты Заявителя

Телефон, факс Заявителя

Контактное лицо Заявителя, телефон, адрес электронной почты

Обоснованная потребность в подземных водах с - учетом перспективы

развития (куб. м/сут)

Требования к качеству подземных вод

     Реквизиты    (номер,    дата  выдачи)  санитарно-эпидемиологического

заключения о  соответствии  водного   объекта   санитарным   правилам   и

условиям безопасного для   здоровья   населения   использования   водного

объекта  в   целях  питьевого   и   хозяйственно-бытового   водоснабжения

_________________________________________________________________________

Лицензию  в  форматах  PDF  и  XML просим направить на адрес  электронной

почты: __________________________________________________________________

Приложение:

Руководитель _______________________________/____________________________

                      (подпись, дата)                    (ФИО)

М.П.

(при наличии печати)