Приложение 9. Заявка на внесение изменений в условия лицензии на пользование недрами

Приложение 9
к Административному регламенту
министерства экологии и
устойчивого развития Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

Оформляется на бланке Заявителя

                                                      Министру экологии и

                                                     устойчивого развития

                                                      Сахалинской области

                                               __________________________

                                               (указывается ФИО министра)

                                Заявка

                на внесение изменений в условия лицензии

                           на пользование недрами

Заявитель _______________________________________________________________

                    (полное наименование Заявителя)

просит   внести   изменение   в   лицензию   (указывается номер лицензии)

на пользование участком недр ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование участка недр, административный район)

с целью _________________________________________________________________

                     (целевое назначение и вид работ)

     Излагаются  прёдложения  по  изменениям  и  дополнениям с  указанием

причин   необходимости   этих  изменений  и  дополнений   с   приложением

материалов, подтверждающих необходимость и законность вносимых изменений.

_________________________________________________________________________

Дополнение  к  лицензии, в  форматах PDF и XML просим направить на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

Приложение:

Руководитель _______________________________/____________________________

                      (подпись, дата)                    (ФИО)

М.П. (при наличии печати)