Приложение 4. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 4
к Административному регламенту
министерства экологии и
устойчивого развития Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

Оформляется на бланке Заявителя

                                                      Министру экологии и

                                                     устойчивого развития

                                                      Сахалинской области

                                               __________________________

                                               (указывается ФИО министра)

                                 Заявка

                на получение права пользования участком недр

                местного значения для геологического изучения

                   с целью поисков и оценки месторождений

                  общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель _______________________________________________________________

                  (полное официальное наименование Заявителя)

просит  предоставить  право пользования  участком недр местного  значения

_________________________________________________________________________

                          (наименование участка недр)

с   целью   поисков и  оценки месторождений общераспространенных полезных

ископаемых ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование общераспространенных полезных ископаемых)

Административное расположение участка недр ______________________________

Площадь участка недр (кв. км) ___________________________________________

Географические координаты участка недр __________________________________

Источник финансирования работ ___________________________________________

                            (собственные средства, привлеченные средства,

                                средства бюджета Сахалинской области)

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Адрес электронной почты Заявителя _______________________________________

Телефон, факс Заявителя _________________________________________________

Контактное лицо Заявителя, телефон ______________________________________

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                         (опись документов, прилагаемых к заявке)

Лицензию  в  форматах  PDF  и  XML просим направить на адрес  электронной

почты: __________________________________________________________________

Приложение:

Руководитель _______________________________/____________________________

                      (подпись, дата)                    (ФИО)

М.П.

(при наличии печати)