Приложение N 2. Заявление на заключение договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2
Утверждена приказом
министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 08.02.2024 N 1-3.13-72/24

ФОРМА

                                                 Министру здравоохранения

                                                 Сахалинской области

                                                 ________________________

                                                          Ф.И.О.

                               Заявление

Я,_______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес проживания

_________________________________________________________________________

           заявителя, номер паспорта, сведения о дате выдачи

_________________________________________________________________________

              указанного документа и выдавшем его органе)

прошу заключить договор  о  предоставлении единовременной компенсационной

выплаты в размере ___________ рублей <*> (далее - выплата), установленной

государственной     программой     Российской     Федерации     "Развитие

здравоохранения",  утвержденной  постановлением  Правительства Российской

Федерации от  26.12.2017 N 1640, постановлением Правительства Сахалинской

области  от  19.12.2023  N 633  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам,    а  также  акушеркам  и  медицинским  сестрам  фельдшерских

здравпунктов  и  фельдшерско-акушерских  пунктов,  врачебных амбулаторий,

центров    (отделений)  общей  врачебной  практики  (семейной  медицины),

прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до 50 тыс. человек".

     Трудовой договор по должности ______________________________________

заключен   "__"   ____________   20__ г.   с   медицинским    Учреждением

_________________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения здравоохранения

                          Сахалинской области)

    Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить по следующим

реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных", в целях получения выплаты свободно, своей волей

и  в своем интересе даю согласие министерству здравоохранения Сахалинской

области  (г. Южно-Сахалинск,  ул. Карла  Маркса,  24,  ИНН 6501024966) на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    моих    персональных  данных,  а  именно  на  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение,

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том  числе  предыдущие  фамилии, имена

и  (или)  отчества  в  случае  их  изменения); пол, возраст; дата и место

рождения;  паспортные  данные;  данные о страховом номере индивидуального

лицевого  счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета

Фонда    пенсионного  и  социального  страхования  Российской  Федерации;

сведения    об    идентификационном    номере   налогоплательщика;  адрес

регистрации  по  месту  жительства;  адрес фактического проживания; номер

домашнего  и  мобильного  телефона,  анкетные  и  биографические  данные,

сведения  об  образовании  и  повышении квалификации, сведения о трудовой

деятельности;    сведения  о  банковском  счете,  открытом  в  российской

кредитной  организации  (в  случае  если  банковский счет предусматривает

осуществление    операций    с   использованием  платежной  карты  "МИР",

предоставляются  сведения  о  реквизитах  банковского  счета национальной

платежной системы "МИР").

     Я ознакомлен(-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания    согласия    до   выполнения  возложенных  законодательством

Российской  Федерации на министерство здравоохранения Сахалинской области

полномочий  и  обязанностей: отзыв согласия осуществляется в соответствии

с законодательством Российской Федерации;

     персональные    данные    хранятся  в  министерстве  здравоохранения

Сахалинской  области в течение срока хранения документов, предусмотренных

действующим законодательством Российской Федерации;

     персональные  данные,  представляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться  только  в  целях  осуществления и выполнения, возложенных

законодательством  Российской  Федерации  на министерство здравоохранения

Сахалинской области полномочий и обязанностей. ....

     Своей  подписью удостоверяю, что ранее мною не заключался договор на

получение  единовременной компенсационной выплаты в соответствии с частью

12.1    статьи    51  Федерального  закона  от  29.11.2010  N 326-ФЗ  "Об

обязательном    медицинском   страховании  в  Российской  Федерации"  или

государственной        программой    Российской    Федерации    "Развитие

здравоохранения",  утвержденной  постановлением  Правительства Российской

Федерации  от 26.12.2017 N 1640 "Об утверждении государственной программы

Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

     Неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении

____________________ (имею/не имею).

Контактная информация: телефон:____________________e-mail:_______________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)

------------------------------

<*> Примечание: указывается размер единовременной компенсационной выплаты: 2 млн. рублей для врачей и 1 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывших (переехавших) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные на территории Сахалинской области; '

1 млн. рублей для врачей и 0,5 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывших (переехавших) на работу в города с населением до 50 тыс. человек, расположенные на территории Сахалинской области.