Приложение 1

Приложение 1
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в Закон
Самарской области "Об обеспечении
работников организаций бюджетной
сферы Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                 Директору комплексного центра

                                 социального обслуживания населения

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                               Ф.И.О.

                                 ___________________________________

                                           дата рождения

                                 ___________________________________

                                          место рождения

                                 паспортные данные: ________________

                                 __________________________________,

                                           серия и номер

                                 __________________________________,

                                         кем и когда выдан

                                 зарегистрированного(ой) по  адресу:

                                 ___________________________________

                                 СНИЛС _____________________________

                                 номер телефона ____________________

                                 адрес электронной почты (при

                                 наличии): _________________________

                                 __________________________________.

Заявление

Прошу предоставить  путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в

соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении  работников

организаций бюджетной   сферы   Самарской   области   путевками   на

санаторно-курортное лечение".

Приложения:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

_________________________________   ________________________________

        Ф.И.О. заявителя                      подпись, дата

Заявление с приложенными к нему документами в количестве ___ приняты

"__" ________, зарегистрированы под N ___ от _______.

_________________________________   ________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,                 (подпись, дата)"

     принявшего документы)