Приложение 2

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О внесении изменений в Закон
Самарской области "Об обеспечении
работников организаций бюджетной
сферы Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

"Приложение 3
к Закону Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                 Директору комплексного центра

                                 социального обслуживания населения

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                               Ф.И.О.

                                 ___________________________________

                                           дата рождения

                                 паспортные данные: ________________

                                 __________________________________,

                                 зарегистрированного(ой)  по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона ____________________

                                 СНИЛС _____________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	СНИЛС	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность представленных   мной   сведений   подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

_________________________________   ________________________________

        (Ф.И.О. заявителя)                  (подпись, дата)

Документы принял:

_________________________________   ________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,                (подпись, дата)"

      принявшего документы)