Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления

                                      В комиссию по землепользованию

                                      и   застройке    (комитет   по

                                      строительству,  архитектуре  и

                                      развитию города Барнаула)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ______________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место  нахождения) его постоянно действующего исполнительного

органа,

ИНН/ОГРН ____________________________/______________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение  на  условно разрешенный  вид

использования    земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (указывается условно разрешенный вид использования земельного

          участка или объекта капитального строительства)

расположенного(-ых) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (описание характеристик существующих и намечаемых построек

   (общая площадь, этажность, открытые пространства, существующие

   и планируемые места парковки автомобилей и т.д. с обоснованием

      того, что реализацией данных предложений не будет оказано

  негативное воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих

     допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ____ л.
		- в ____ экз., на ____ л.
		- в ____ экз., на ____ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку персональных  данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные   данные    предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление разрешения на

условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

капитального строительства".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении, органом,  предоставляющим муниципальную услугу,  с  целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае подачи заявления с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты

Подтверждаю  согласие  на  информирование   о   ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (при  необходимости)  путем СМС-оповещения по

вышеуказанному контактному телефону,  в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____ 20___ г.    _______    ___________________

    дата подачи         подпись    Ф.И.О. (последнее -

   (направления)       заявителя      при наличии)

     заявления                         заявителя