Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия медицинских
организаций, подведомственных
Департаменту здравоохранения
города Севастополя, и организаций
социального обслуживания,
подведомственных Департаменту труда и
социальной защиты и населения
города Севастополя, при предоставлении
лицам старше 18 лет срочной социальной
услуги "сопровождение получателей
социальных услуг, получающих социальные
услуги в стационарной форме социального
обслуживания, при госпитализации в
медицинские организации в целях
осуществления ухода за указанными
получателями"

                                  Директору ГБУ  "Севастопольский  дом-

                                  интернат для престарелых и инвалидов"

                                  от__________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) гражданина)

                                  ____________________________________,

                                       (дата рождения гражданина)

                                           (СНИЛС гражданина)

                                  _____________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                                  _____________________________________

                                     (гражданство, сведения о месте

                                         проживания (пребывания)

                                  _____________________________________

                                    на территории Российской Федерации)

                                  _____________________________________

                                      (контактный телефон, e-mail

                                              (при наличии))

                                  от___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              представителя)

                                  _____________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                       полномочия представителя)

                                  _____________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                         личность представителя)

                 Заявление о предоставлении социальных услуг

     Прошу предоставить  мне  срочную  социальную  услугу  "сопровождени