Приложение N 3. Акт о предоставлении срочной социальной услуг "сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями"

Приложение N 3
к Порядку взаимодействия медицинских
организаций, подведомственных
Департаменту здравоохранения
города Севастополя, и организаций
социального обслуживания,
подведомственных Департаменту труда и
социальной защиты и населения
города Севастополя, при предоставлении
лицам старше 18 лет срочной социальной
услуги "сопровождение получателей
социальных услуг, получающих социальные
услуги в стационарной форме социального
обслуживания, при госпитализации в
медицинские организации в целях
осуществления ухода за указанными
получателями"

         Акт о предоставлении срочной социальной услуг "сопровождение

получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной

    форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские

   организации в целях осуществления ухода за указанными получателями"

                                                   __ ____________20__ г.

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, предоставляющей срочную социальную

                                 услугу)

в лице___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

___________________________________________действующего(ей) на основании,

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Именуемый в дальнейшем "Поставщик", с одной стороны, и

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

в лице___________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего(ей) на основании____________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

с другой стороны, и

______________________________________________________________