Приложение 2. Извещение о пациенте, получающем терапию программным диализом

Приложение 2
к Регламенту
направления граждан,
страдающих ХБП с5,
на пожизненную заместительную
почечную терапию методами
программного диализа

                             Извещение

        о пациенте, получающем терапию программным диализом

Наименование направившей медицинской организации ________________________

_________________________________________________________________________

Гр. (Ф.И.О.) ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания (по регистрации и фактический)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________, N _____________,

выдан "____" ______________________г.,

Страховой полис _________________________________________________________

Диагноз (с указанием стадии ХБП): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Скорость клубочковой фильтрации _________________ мл/мин.

Цель направления Извещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата выписки из стационара __________________________________

Подпись руководителя структурного подразделения медицинской организации

"___" _____________ ______ г.

М.П.