Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от 17.02.2024 N 17-Н

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению инвалидам,
детям-инвалидам, проживающим на территории
Эвенкийского муниципального района Красноярского края,
и сопровождающими лицам бесплатного проезда
на всех видах транспорта в пределах
Российской Федерации к месту проведения лечения,
переосвидетельствования, оздоровления
и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

                             Начальнику территориального отделения

                             Краевого государственного казенного

                             учреждения "Управление социальной

                             защиты населения" по Эвенкийскому

                             муниципальному району Красноярского края

                             (далее - территориальное отделение)

                             ____________________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                             Телефон ____________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                             Заявление

     о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам компенсации

        расходов на оплату проезда на всех видах транспорта

    в пределах Российской Федерации к месту проведения лечения,

        переосвидетельствования, оздоровления и обратно

     Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату  проезда  к  месту

проведения  лечения,  переосвидетельствования,  оздоровления  и   обратно

(нужное подчеркнуть).

     Компенсацию прошу:

1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

 N +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

   +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+

 | | в личный кабинет в   федеральной   государственной    информационной

 +-+ системе  "Единый портал  государственных и муниципальных  услуг" или

на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

 +-+

 | | путем почтового отправления;

 +-+

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+

 | | в личный кабинет в   федеральной   государственной    информационной

 +-+ системе  "Единый портал  государственных и муниципальных  услуг" или

на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ___ листах.

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на   имя   инвалида

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета_____________________________________________

                               (заполняется заявителем (уполномоченным

                                      представителем),  в  случае

                                    отсутствия  копии  страхового

                                      свидетельства  обязательного

                                    пенсионного страхования инвалида.

     Достоверность и полноту сведений, представленных  мною,  необходимых

для   принятия   решения   о   предоставлении     государственной услуги,

подтверждаю.

     С проверкой подлинности представленных мною  документов,   полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов   с   заведомо     неполными и(или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Даю свое  согласие  на  обработку  персональных  данных   инвалида в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией  уполномоченным

представителем).

"____"__________20___ г. _________________

                        (подпись заявителя)

     Расписка уведомление

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ___ листах.

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Документы принял:

Дата _____________ Ф.И.О. специалиста ___________________________________

Подпись специалиста________________________