Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16.02.2024 N 146-р

Форма

АКТ N

о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг

от "

"

20

г.

,

(Полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Поставщиком, в лице

,

(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика)

действующего на основании

,

(Основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Получатель

,

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Получателя)

имеющий регистрацию по месту жительства и (или) по месту пребывания в Санкт-Петербурге

(Адрес регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания в Санкт-Петербурге)

Статус Получателя <1>

,

(Категория граждан, указанных в пункте 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге")

в лице <2>

,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)

,

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя Получателя)

действующего на основании

(Основание правомочия)

проживающего по адресу:

(Адрес места жительства законного представителя Получателя)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение Договора о предоставлении социальных услуг

от "

"

г.

N

составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. За период с

"

"

20

по

"

"

20

Поставщиком предоставлены Получателю в форме социального обслуживания

(форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания (до 4 часов, свыше 4 часов); стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное проживание)

по адресу (месту) предоставления социальных услуг

(Адрес (место) предоставления социальных услуг согласно Договору о предоставлении социальных услуг и сведениям об адресах (местах) предоставления социальных услуг, содержащимся в Реестре поставщиков социальных услуг в Санкт-Петербурге)

социальные услуги:

N п/п

Наименование социальной услуги

Количество оказанных социальных услуг, единиц

Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, руб. <3>

Стоимость оказанных социальных услуг, руб.

1

2

3

4

5

1

Социально-бытовые услуги:

1.1

...

2

Социально-медицинские услуги:

2.1

...

Итого (сумма по разделам 1 - 2)

3

Социально-психологические услуги:

X

X

3.1

X

X

...

X

X

4

Социально-педагогические услуги:

X

X

4.1

X

X

...

X

X

5

Социально-трудовые услуги:

X

X

5.1

X

X

...

X

X

6

Социально-правовые услуги:

X

X

6.1

X

X

...

X

X

7

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

X

X

7.1

X

X

...

X

X

Всего: (сумма по разделам 1 - 7) <4>

X

2. Получатель/законный представитель получателя услуг претензий к объему, качеству и срокам оказания социальных услуг не имеет.

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

3. Общая стоимость предоставленных социально-бытовых и социально-медицинских услуг составляет:

(Сумма цифрами и прописью) рублей

Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц составляет:

(Сумма цифрами и прописью) рублей

<5>

Процент от тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками социальных услуг, применяемый для расчета размера платы за предоставление социальных услуг, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283" составляет:

%.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(Сумма цифрами и прописью) рублей

<6>

Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг на дому или в полустационарной форме социального обслуживания составляет 50% разницы между величиной среднедушевого дохода получателя социальных услуг и предельной величиной среднедушевого дохода. Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(Сумма цифрами и прописью) рублей

<7>

Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания составляет 75% среднедушевого дохода получателя социальных услуг. Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(Сумма цифрами и прописью) рублей

4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для Поставщика и Получателя.

5. Подписи Сторон:

Поставщик социальных услуг: Полное наименование Поставщика Адрес Поставщика ИНН Поставщика Банковские реквизиты Поставщика

Получатель социальных услуг: Фамилия, имя, отчество (при наличии) Получателя Данные документа, удостоверяющего личность Получателя Адрес места жительства Получателя Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя Получателя Адрес места жительства законного представителя Получателя

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

-----------------------------

^<1> _{В случае если получатель социальных услуг не относится к категориям, указанным в пункте 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге", строка не заполняется, проставляется прочерк "-".}

^<2> _{Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.}

^<3> _{В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 15 декабря года, предшествующего планируемому периоду.}

^<4> _{В графе 3 - общее количество по разделам 1 - 7, в графе 5 - указывается сумма по разделам 1 - 2.}

^{<5>, <6>, <7>} _{- проставляется галочка "V" в соответствующей ячейке.}