Приложение N 1. Предварительная заявка на участие

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в __________________________________________ по ______________________________________________

                   (наименование соревнования)                               (вид спорта)

_________________________________________________________________________________________________________

                                  (место проведения, сроки проведения)

от ______________________________________________________________________________________________________

                             (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства
		Число, месяц, год

Представитель команды   _________________     /_____________________________/

                            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                    _______________/_________________________/ М.П.

                                                               (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Председатель региональной федерации/регионального отделения ОФСОО "ВФСС"

                                             __________________/___________________________/ М.П.

                                                 (подпись)       (фамилия, имя, отчество)