Приложение N 3. Основные сведения о повреждении (разрушении) объекта и материальном ущербе

Приложение N 3
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
Администрации города
Ноябрьска

                                 ФОРМА

                           ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

            о повреждении (разрушении) объекта и материальном ущербе

N п/п	Наименование пострадавшего объекта, его ведомственная принадлежность	Степень разрушения (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ___________20 ____г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на______ 20 ___г. (тыс. руб.)	амортизация по состоянию на_______ 20____ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание:

слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;

средняя степень: разрушены  до 50% кровли,  оконные и  дверные  проемы, в

стенах имеются трещины;

сильная степень:  разрушены и  обрушены  на  100%  все  стены  (крыша)  и

перекрытия.

Руководитель предприятия (на балансе которого

находится объект)                            ____________________________

                                                (Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель бюро технической инвентаризации ____________________________

                                                (Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель страхового органа               ____________________________

                                                (Ф.И.О., дата, подпись)