Приложение 2. Заявка на участие в отборе проектов некоммерческих организаций (за исключением государственных, муниципальных учреждений), направленных на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям (за исключением
государственных, муниципальных учреждений)
на организацию и проведение мероприятий
в сфере культуры, физической культуры и спорта

Заявка
на участие в отборе проектов некоммерческих организаций (за исключением государственных, муниципальных учреждений), направленных на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта

                                                     (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                         (полное наименование некоммерческой организации)

Просим Вас рассмотреть заявку на предоставление субсидии на реализацию в 20 ____ году проекта, направленного на организацию и проведение мероприятий в сфере культуры, физической культуры и спорта,

                                                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                                           (название мероприятия)

N п/п	Наименование показателя	Информация по проекту
1.	Название проекта, на реализацию которого запрашивается субсидия (не более 1 000 символов) (название проекта следует писать без кавычек с заглавной буквы и без точки в конце, после подачи заявки название проекта не подлежит изменению)
2.	География проекта (не более 1 000 символов) (следует указать территорию реализации проекта)
3.	Даты начала и окончания реализации проекта
4.	Обоснование социальной значимости проекта (следует указать конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект, указывается целевая аудитория)
5.	Веб-сайт некоммерческой организации (следует указать адрес сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", если у организации нет сайта, следует написать "нет")
6.	Группы в социальных сетях (следует указать не менее одной ссылки на группу/страницу некоммерческой организации в социальных сетях. Если ссылок несколько, они должны быть разделены запятой или пробелом. Если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет")
7.	Количество штатных работников некоммерческой организации (следует указать количество штатных работников некоммерческой организации на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки. Если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указать цифру 0 (ноль))
8.	Количество добровольцев (заполняется по желанию заявителя. Можно указать количество добровольцев некоммерческой организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки)
9.	Бюджет проекта (при наличии софинансирования необходимо предоставить договоры о выделении финансовых средств, платежные поручения на зачисление денежных средств)	Общая стоимость: _______________ руб.; софинансирование (если имеется): _______________ руб.; запрашиваемая сумма ________________ руб.

Сведения о некоммерческой организации:

Адрес: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

КПП: _______________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество контактного лица: _______________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Факс: _______________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в документах, представляемых для участия в отборе.

Даем согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" содержащейся в настоящей заявке и в документах, представляемых для участия в отборе информации, иной информации, связанной с отбором.

Подтверждаем, что в текущем году некоммерческая организация не получала средства из бюджета города Нижневартовска на цели, указанные в проекте.

Подтверждаем отсутствие нахождения некоммерческой организации в процессе реорганизации, ликвидации, а также подтверждаем, что в отношении некоммерческой организации не введена процедура банкротства.

Приложение:

1. __________________________________________ на _______ л. в _______ экз.

                   (наименование документа)

2. __________________________________________ на _______ л. в _______ экз.

                   (наименование документа)

Руководитель

некоммерческой организации ________________ / _________________________

                                                               (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)