Приложение 1. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                                          В АДМИНИСТРАЦИЮ

                                                         ГОРОДА МАХАЧКАЛЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1.1. Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

1.2. СНИЛС Заявителя ____________________________________________________

1.3. Телефон Заявителя __________________________________________________

1.4. Адрес электронной почты Заявителя __________________________________

1.5. Документ, удостоверяющий личность Заявителя:

- наименование _________________________________________________________;

- серия, номер ________________________ дата выдачи ____________________;

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

1.6. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Представитель Заявителя ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2. Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

2.3. Контактные данные __________________________________________________

                               (телефон, адрес электронной почты)

2.4. Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя ________

_________________________________________________________________________

3. Категория Заявителя:

     3.1. Малоимущие     граждане  п.п.  1)  пункта   1.2.1.   настоящего

Административного регламента ++

                             ++

     3.2. Льготная  категория  указанные  в   п.п.  2)-22)  пункта 1.2.1.

настоящего Административного регламента ++

                                        ++

3.2.1. Наименование льготной категории __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать категорию согласно п.п. 2)-22) п. 1.2.1.

                 настоящего Административного регламента)

3.2.2. Документ, подтверждающий наличие льготной категории ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(справки об инвалидности, удостоверение, заключение медицинской комиссии

 о наличии хронического заболевания, документ о признании пострадавшим

               от политических репрессий и другие документы)

4.  Основание  для  постановки  на  учет  Заявителя   (указать  один   из

вариантов):

4.1.  Заявитель  не  является  нанимателем   (собственником)  или  членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения ++

                                                 ++

4.2.  Заявитель является  нанимателем или  членом семьи нанимателя жилого

помещения    по  договору  социального  найма  или  социального

использования,  обеспеченным  общей площадью на одного члена семьи меньше

учетной нормы ++

              ++

     Реквизиты договора социального найма или социального использования _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

4.3.  Заявитель  является  собственником  или  членом  семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы ++

                     ++

     Право собственности за жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН

- Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

-  Заявитель  проживает  в  помещении,  не  отвечающем  по  установленным

для жилых помещений требованиям ++

                                ++

5. Семейное положение:

- Проживаю один ++

                ++

- Проживаю совместно с членами семьи ++

                                     ++

6. Состояние в браке ++

                     ++

     6.1. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

6.2. Документ, удостоверяющий личность:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер _________________________ дата выдачи ____________________

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

6.3. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.4. Реквизиты актовой записи о заключении брака ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

7. Проживаю с родителями (родителями супруга(ги)) ++

                                                  ++

7.1. ФИО родителя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер _____________________________ дата выдачи ________________

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.2. ФИО родителя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Имеются дети ++

                     ++

8.1. ФИО ребенка ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

9. Имеются иные родственники, проживающие совместно ++

                                                    ++

9.1. ФИО родственника ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

- наименование __________________________________________________________

- серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

- кем выдан _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- код подразделения ____________________________________________________;

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа подтверждающие родственные отношения ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общий состав семьи принимаемых на учет нуждающихся ________ человек:

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади

жилого    помещения    на    одного   члена  семьи  станет  равной  норме

предоставления    жилых  помещений  по  договору  социального  найма  или

превысит  ее,  или  при  возникновении  других  обязательств, при которых

необходимость    в  предоставлении  жилого  помещения  отпадет,  обязуюсь

проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  настоящим  даем  свое  согласие  на  проверку  и

обработку  вышеуказанным  органом местного управления персональных данных

всех  членов  семьи  и подтверждаем, что, давая такое согласие, действуем

по своей воле и в своих интересах.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении  персональных  данных всех членов семьи, которые необходимы или

желаемы    для    достижения    указанной    выше   цели,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование, уничтожение, трансграничную

передачу  персональных  данных,  а  также  осуществление  иных действий в

соответствии  с  федеральным  законодательством.  В случае неправомерного

использования    персональных   данных  согласие  отзывается  письменными

заявлениями совершеннолетними членами семьи.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ФИО, дата, подпись ___________________________________________________

2. ФИО, дата, подпись ___________________________________________________

3. ФИО, дата, подпись ___________________________________________________

"___" _______ 20 ___ г.                                 Подпись заявителя

______________________

     Время  приема  заявления  с  полным  комплектов документов (является

обязательным к заполнению лицом, принимающим документы):

дата ________ час __________ минут ___________

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_____________/ФИО/ __________ (должность) ____________ (подпись)