Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 16 февраля 2024 года N 99-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке установления
статуса многодетной семьи и выдачи
удостоверения многодетной семьи
в Саратовской области

                              В _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                      социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  многодетной  семьи  /    продлить срок

действия  удостоверения  многодетной   семьи   (нужное     подчеркнуть) в

соответствии с постановлением Правительства  Саратовской  области   от 31

августа  2022  года  N 820-П  "Об  удостоверении  многодетной   семьи   в

Саратовской области".

                           1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака	__________________________________ (номер записи акта) __________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Ранее удостоверение многодетной семьи получал	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

                       2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Супруг является вторым родителем для всех детей	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

            3. Сведения о детях для учета в состав семьи для

                установления статуса многодетной семьи

                (заполняется на каждого ребенка, учитываемого

                 для установления статуса многодетной семьи;

                   сведения заполняются на 3 детей и более)

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении	__________________________________ (номер записи акта) __________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка	__________________________________ (указать: мать, отец, усыновитель)

     Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания

                Дополнительные сведения о ребенке

Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	__________________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	__________________________________ (наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес)

      Дополнительные сведения о ребенке, призванном на военную службу по

    мобилизации либо заключившем контракт о добровольном содействии в

 выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,

либо заключившем с Министерством обороны Российской Федерации контракт о

  прохождении военной службы для участия в специальной военной операции

   (далее - СВО) на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

    Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей

            (подраздел включается в заявление при наличии ребенка,

              относящегося к указанной категории и учитываемого

          для установления статуса многодетной семьи, и заполняется

                         в отношении такого ребенка)

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате:

                                                                    +---+

1. Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет призван на военную службу по  |   |

   мобилизации для участия в СВО                                    +---+

_________________________________________________________________________

  (укажите наименование военного комиссариата, призвавшего на военную

                         службу по мобилизации)

2. Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет заключил контракт о           +---+

   добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на       |   |

   Вооруженные Силы Российской Федерации, для участия в СВО         +---+

_________________________________________________________________________

 (укажите орган (организацию), с которым (которой) был заключен контракт)

3. Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет заключил с Министерством      +---+

   обороны Российской Федерации контракт о прохождении военной      |   |

   службы для участия в СВО                                         +---+

_________________________________________________________________________

 (укажите орган (организацию), с которым (которой) был заключен контракт)

4. Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, относившийся к категориям,   +---+

   указанным в пунктах 1-3, в возрасте до 23 лет погиб, признан     |   |

   пропавшим без вести, объявлен умершим в результате участия в СВО |   |

   либо умер после увольнения с военной службы вследствие военной   |   |

   травмы, полученной в ходе проведения СВО                         +---+

Реквизиты записи акта о смерти

_____________________________________ (номер записи акта) _____________________________________ (дата составления записи акта) _____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

                  4. Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне  разъяснено,  какие  дети  учитываются  в   состав     семьи для

установления   статуса   многодетной   семьи.   Я      предупрежден(а) об

ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении.

     С    обстоятельствами,    влекущими    признание    недействительным

удостоверения многодетной семьи, ознакомлен(-а).

     Обязуюсь сообщить в государственное учреждение социальной  поддержки

населения области по месту жительства (месту  пребывания)  о  наступлении

обстоятельств,   влекущих   признание   недействительным    удостоверения

многодетной семьи, в течение  30  календарных  дней  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Удостоверение многодетной семьи прошу выдать в _____________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения социальной поддержки населения

                          области или МФЦ)

"___" _____________ 20___ года                   Подпись ________________

Заявление зарегистрировано "____" ___________ 20___ года N ______________

                              (дата регистрации)          (N регистрации)

_______________   _______________________________________________________

  (подпись)       (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)".