Приложение N 3. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение (оформляется после прохождения беременной I скрининга и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице с последующим добавлением данных)

Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 13 февраля 2024 года N 165

Наименование медицинской организации __________________________

Лист
маршрутизации беременной женщины на родоразрешение
(оформляется после прохождения беременной I скрининга и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице с последующим добавлением данных)

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень    риска    развития    осложнений   по результату   1  скрининга

(с указанием баллов)

_____________________________________________

          (низкая, средняя, высокая)

Степень    риска    развития    осложнений   по результату   2  скрининга

(с указанием баллов)

_____________________________________________

          (низкая, средняя, высокая)

Степень    риска    развития    осложнений   по результату   3  скрининга

(с указанием баллов)

_____________________________________________

          (низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ____________ группы,

                                                    (I, II, IIIА-ПЦ)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование государственного учреждения здравоохранения для

родоразрешения для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата _________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ____________(___________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой ________(___________________)

                                                           (Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении:__________________(__________________)

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)